ПСХ — хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся прогрессирующим холестазом, воспалением и фиброзом. Поражения при первичном склерозирующем холангите обнаруживаются во внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоках. ПСХ связан с высоким риском злокачественного образования множественных стриктур желчных путей, что приводит к осложнениям, циррозу печени и хронической печеночной недостаточности.
Патогенез первичного склерозирующего холангита сложен — на него влияют экологические и генетические факторы, сочетание иммунной дисрегуляции, нарушения кишечной микробиоты и нарушения гомеостаза желчи.
Заболевание диагностируется в клинических исследованиях с холестазом (без объяснения других причин) продолжительностью >6 месяцев и характерными изменениями, выявляемыми на магнитно-резонансной холангиопанкреатографии или после биопсии печени.
Таблица 1. Эпидемиология и клиника ПСХ
У большинства пациентов с первичным склерозирующим холангитом имеются как внутрипеченочные, так и внепеченочные желчные протоки.
Изолированная стриктура большого желчного протока обнаруживается у <5% больных, поэтому всегда есть возможность альтернативного или дополнительного диагноза (например, холангиокарцинома).
Менее 25% пациентов имеют изолированное внутрипеченочное заболевание, называемое ПСХ малого протока, которое может быть диагностировано как хронический холестаз, но показывает нормальный результат МРТ, а биопсия печени характерна для диагноза ПСХ ± сопутствующее воспаление кишечника. Диагностические критерии ПСХ малого протока должны основываться, прежде всего, на характерной гистологии. Прогноз при этой форме заболевания лучше.
У всех пациентов должны быть исключены заболевания, связанные с IgG4. Требуются IgG4 и визуализирующие исследования.
Особенности диагностики и лечения ПСХ
При лечении заболевания гастроэнтеролог делает упор на контроль симптомов — зуд, боль, лечение холангита и отслеживание возможных осложнений. У большинства пациентов заболевание в конечном итоге прогрессирует до фиброза и цирроза печени, поэтому важно своевременно включить таких больных в список трансплантатов печени.
Ортотопическая трансплантация печени обычно выполняется из-за запущенного паренхиматозного заболевания печени или частого рецидивирующего холангита. Средняя 10-летняя выживаемость пациентов составляет 80%. На эту патологию приходится около 10% всех трансплантатов печени в мире. В пересаженной печени ПСХ восстанавливается в 30% случаев в течение первых 5 лет.
Иммунодепрессанты при лечении ПСХ не используются, если совпадение с аутоиммунным гепатитом не подтверждено гистологическим исследованием.
Урсодезоксихолевая кислота — один из двух препаратов, лицензированных для лечения первичного билиарного цирроза (PBC), но лечение этим препаратом первичного склерозирующего холангита остается спорным. В клинических испытаниях не было продемонстрировано статистически значимого улучшения фиброза или симптомов, но было отмечено улучшение результатов биохимического анализа.
В большом многоцентровом исследовании пациенты получали более высокие дозы урсодезоксихолевой кислоты — по 28-30 мг / кг / день, но лечение было прекращено из-за повышенного риска трансплантации печени и развития варикозного расширения вен, поэтому текущие рекомендации не могут обоснованно рекомендовать лечение этим препаратом.
Также нет данных, подтверждающих эффективность урсодезоксихолевой кислоты в химиопрофилактике рака.
Лечение холангита
Рецидивирующий холангит — частое осложнение ПСХ. При этом состоянии лихорадка и повышенная частота воспаления крови не всегда выявляются, но внезапное усиление зуда или ухудшение биохимических тестов в ответ на лечение антибиотиками при холангите с ПСХ возникает очень часто.
Холангит можно лечить в амбулаторных условиях короткими интермиттирующими курсами соответствующих антибиотиков, например, ципрофлоксацина. Правда, иногда требуются короткие курсы внутривенного введения антибиотиков.
Пациенты с рецидивирующим холангитом несколько раз в год получают длительное профилактическое лечение низкими дозами антибиотиков. Но долгосрочные преимущества этого лечения в испытаниях не были продемонстрированы.
Пациентам с рецидивирующими эпизодами тяжелого холангита может выполняться трансплантация печени независимо от степени нарушения функции печени.
Рецидивирующий холангит является естественным течением заболевания, поэтому следует рассмотреть вопрос о вмешательстве в желчевыводящие пути, взвесив преимущества и риски. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография может быть полезной при лечении доминантной стриктуры желчных протоков, поставленной на основании холангиографии, когда стриктуры преобладают при стенозе общего желчного протока (BTL) <1,5 мм или стенозе правого / левого печеночного протока <1 мм.
Во время ЭРХП может быть выполнено временное стентирование пластиковыми стентами или баллонная дилатация.
Лечение сопутствующего воспаления кишечника и риск развития рака толстой кишки
Первичный склерозирующий холангит, сопровождающийся ВК, отличается от классического язвенного колита или болезни Крона. Кишечные симптомы часто слабо выражены или отсутствуют.
Всем пациентам с ПСХ рекомендуется колоноскопия и сегментарная биопсия. Эти исследования очень важны для прогноза, так как риск рака толстой кишки у таких больных очень высок — 20-30% через 20 лет, тогда как при классическом язвенном колите без PSC, он возникает у 5% больных. Колоноскопию следует проводить ежегодно у всех пациентов с ПСХ и воспалением кишечника. Важен хороший контроль активности заживление слизистой.
Ежегодная колоноскопия должна продолжаться даже после трансплантации печени. Важно обратить внимание на обострения.
Риск гепатобилиарного рака
Пациенты с ПСХ имеют высокий риск развития гепатобилиарного рака, аденокарциномы желчного пузыря и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Риск развития ГБА составляет 10-15%, треть из которых диагностируется в течение 12 месяцев после постановки диагноза ПСХ.
Рак от ПСХ отличить трудно, можно заподозрить любую доминирующую стриктуру или изменения в биохимических исследованиях и исследованиях с помощью изображений. Пока невозможно предсказать, какие пациенты подвержены наибольшему риску (не коррелирует с тяжестью симптомов или паренхиматозным заболеванием).
Наиболее часто используемый методом для дифференциации рака от доминантной стриктуры — щеточная биопсия, выполняемая во время ЭРХПГ, но диагностический потенциал этого метода относительно невелик, и результирующий отрицательный цитологический анализ не исключает возможности рака этого типа.
В настоящее время разрабатываются новые технологии, гибридизация in situ, анализ цифровых изображений или прямая визуализация желчных протоков с помощью цифровой холангиоскопии. При этом известно, что раковый маркер Ca19.9 может быть повышен как при первичном склерозирующем холангите, так и при раковом поражении, что приводит к ограниченному диагностическому потенциалу.
Регулярный мониторинг возможного развития гепатобилиарного рака, основанный на доказательствах эффективности Ca19.9, не рекомендуется. В случае подозрения на рак диагностика должна состоять из неинвазивных методов визуализации, Ca19.9 и ERCP (и взятия образцов).
Рак желчного пузыря диагностируется у 2% пациентов с ПСХ (50% аденокарциномы). Больным рекомендуется проводить ежегодно УЗИ брюшной полости, а при обнаружении полипов желчного пузыря — холецистэктомию.
Пациентам, у которых уже развился цирроз печени, УЗИ брюшной полости следует проводить каждые 6 месяцев.
Новые методы лечения, клинические испытания и прогноз
ПСХ — редкое заболевание, которое не требует лечения, модифицирующего болезнь, и не имеет проверенных методов оценки риска. Среднее время от постановки диагноза до трансплантации печени или смерти составляет от 13 до 21 года.
Пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания (судя по активному биохимическому холестазу) следует поощрять к участию в клинических испытаниях. Последние доступные методы лечения, проходящие клинические испытания: ванкомицин, моноклональные антитела против лизилоксидазы 2, обетихолевая кислота и другие.