Эпидидимит — симптомы, диагностика, лечение

Эпидидимит – это воспаление в придатке (эпидидимисе) яичка, сопровождающееся болью в паху, припухлостью и температурой.

Эпидидимис выглядит как спиральная трубчатая структура, расположенная вдоль задней поверхности яичка и соединяющая выводящие протоки с семявыносящим.

Эпидидимит — что это?

Эпидидимитом называют воспаление придатка яичка, представляющего собой спиральную трубку в задней части яичка, транспортирующую и хранящую сперму. Он переносит сперму из яичек в семявыносящий проток, который затем транспортирует сперму в семявыносящие протоки.

Если происходит внезапное начало воспаления, длящееся менее шести недель, эпидидимит считается острым. Хронический эпидидимит – это заболевание, длящееся более шести недель. Заболеть могут мужчины любого возраста, но большинство случаев приходится на взрослых в возрасте 20-59 лет.

Причины развития эпидидимита

Наиболее частые причины этой патологии — бактериальные инфекции, начинающиеся в уретре, мочевом пузыре, предстательной железе и способные достичь придатков яичек путем ретроградного распространения. Другие, менее частые пути распространения включают кровоток или лимфатическую систему.

У детей инфекционный возбудитель, чаще всего — Escherichia coli (E. coli), разновидность условно — патогенных бактерий, обычно колонизирующих кишечник, но они также могут вызывать инфекции МП.

У взрослых до 35 л. наиболее распространены причины — парамиксовирусы (вирус эпидемического паротита) и ЗППП, например, гонорея, хламидиоз, соответственно вызываемые бактериями Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis.

Повышенному риску подвержены мужчины с обструкцией или врожденными аномалиями МП. Другие неинфекционные причины включают: травмы, васкулит (воспаление кровеносных сосудов), прием лекарств (таких как амиодарон) и аутоиммунные заболевания. Наконец, часть случаев — идиопатические, что означает наличие неизвестной причины.

У взрослых старше 35 лет наиболее важными причинами эпидидимита могут быть кишечная палочка и синегнойная палочка, а также мочеполовой туберкулёз.

Точная причина острого эпидидимита неясна; однако считается, что это вызвано ретроградным прохождением мочи из предстательной части уретры в придаток яичка через эякуляторные протоки и семявыводящие протоки. Предрасположенность к рефлюксу (обратному оттоку) создают обструкция предстательной железы или уретры и врожденные аномалии.

В норме рефлюксу препятствует косой угол прохождения семявыбрасывающих протоков через плотную ткань предстательной железы. Пятьдесят шесть процентов пациентов старше 60 л., страдающих эпидидимитом, имеют сопутствующую инфравезикальную обструкцию, такую как стриктура уретры или доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Рефлюкс также может быть вызван пробами Вальсальвы или сильными физическими нагрузками. Например, это можно наблюдать у таких спортсменов, как тяжелоатлеты. Эпидидимит обычно развивается при сильных физических нагрузках в сочетании с полным мочевым пузырем.

Инструментарий и постоянные катетеры — распространенные факторы риска острого эпидидимита. Заболевание может сопровождаться уретритом или простатитом.

• Острый эпидидимоорхит

Тяжелая инфекция, распространяющаяся на соседнее яичко, называется острым эпидидимоорхитом. Причина острого эпидидимоорхита зависит от возраста больного и может быть бактериальным, небактериальным инфекционным, неинфекционным или идиопатическим процессом.

Инфекции, вызванные формами кишечной палочки в моче (например, кишечная палочка, разные виды Pseudomonas, Proteus, Klebsiella) — наиболее частая причина у больных старше 35 лет. Также были выделены Ureaplasma urealyticum, различные виды Corynebacterium, Mycoplasma и Mima polymorpha. Системные инфекции Haemophilus influenzae и Neisseria meningitidis встречаются редко.

Хламидиоз — частая причина у активных в половом отношении мужчин моложе 35 лет (на его долю приходится до 50% случаев, хотя лабораторные признаки хламидиоза могут отсутствовать до 90% случаев). Инфекции могут быть вызваны следующими патогенами:

• Neisseria gonorrhoeae;
• Treponema pallidum;
• Виды Trichomonas;
• Gardnerella vaginalis.

У некоторых больных, перенесших вазэктомию может присутствовать поствазэктомический болевой синдром хронической, тупой, ноющей боли в придатке яичка и яичке. Боль, скорее всего, вторична по отношению к хроническому скоплению сперматозоидов и жидкости в придатке яичка, продолжающих вырабатываться после вазэктомии.

Придаток яичка может растянуться из-за обратного давления этой жидкости, особенно после закрытой техники вазэктомии. При экстравазации сперматозоидов из конца семявыносящего протока, что происходит при открытой вазэктомии, может развиться гранулема сперматозоидов с последующей воспалительной реакцией.

У больных от 40 лет может быть обструкция выходного отверстия мочевого пузыря или порок развития мочеполовой системы, предрасполагающий к уретро-вазальному рефлюксу и началу эпидидимита. Такой рефлюкс также может произойти ятрогенно после некоторых хирургических процедур, таких как трансуретральная резекция семявыбрасывающих протоков, что приводит к эпидидимиту.

Эпидидимит вызванный приемом амиодарона — вторичный по отношению к высоким концентрациям медикамента может возникать у 3-11% пациентов, принимающих препарат. Эти проявления зависят от дозы и обычно возникают при дозировках, превышающих 200 мг в день. Уровни препарата в придатках яичек в 300 раз превышают уровень сыворотки, что приводит к образованию антител к амиодарону, впоследствии атакующих придаток яичка, что приводит к симптомам эпидидимита. Гистологический анализ выявляет очаговый фиброз и лимфоцитарную инфильтрацию тканей придатка яичка.

• Основные причины хронического эпидидимита

Этиология хронического эпидидимита включает:

• несвоевременное лечение острого эпидидимита;
• рецидивирующий эпидидимит;
• ассоциация с гранулематозной реакцией (чаще всего Mycobacterium tuberculosis);
• связь с хроническим заболеванием, например, с синдром Бехчета.

Факторы риска развития эпидидимита

Эпидидимит может развиться у каждого мужчины, но некоторые подвергаются более высокому риску. Общие факторы предрасположенности для этого состояния включают:

• обструкция мочевого пузыря из-за увеличения предстательной железы или аномалии мочеиспускательного канала;
• частые инфекции мочевыводящих путей;
• наличие анатомической аномалии мочевыводящих путей;
• история медицинских процедур, влияющих на мочевыводящие пути, например, введение катетера или зонда в пенис;
• серьезно подорванный иммунитет
• половой акт с партнером, с инфекцией, передающейся половым путем;
• незащищенный половой акт;
• бактериальный простатит без лечения (бактериальная инфекция предстательной железы);
• бактериальные заболевания передающиеся половым путем без проведенного лечения.

Симптомы эпидидимита

Симптомы, связанные с острым эпидидимитом и орхитом:

• постепенное начало боли и отека мошонки, обычно одностороннее, часто развивающееся за несколько дней;
• болезненность вдоль задней части яичка;
• положительный признак Прена: уменьшение боли при поднятии больного яичка;
• симптомы инфекции нижних мочевыводящих путей (например, дизурия, частота, срочность), в т. ч. уретрит (выделения);
• кожа мошонки, покрывающая придаток яичка, краснеет и отекает;
• температура с ознобом;
• выделения из уретры, предшествующие развитию острого эпидидимита (не всегда).

Следующие симптомы связаны с хроническим эпидидимитом:

• длительная, более шести недель боль в анамнезе, либо нарастающая и ослабевающая, либо постоянная;
• мошонка, которая обычно не опухает, но может быть уплотнена в длительно существующих случаях;
• утолщенный придаток яичка.

Диагностика эпидидимита

Первый шаг в диагностике — изучение истории болезни. Уролог расспрашивает пациента о симптомах и имеющихся основных заболеваниях. Затем начинается физикальное обследование. Уролог осматривает мошонку на наличие признаков воспаления, таких как покраснение, и проверяет, придаток на наличие опухоли.

Чтобы выяснить, являются ли эти признаки заболевания эпидидимитом, воспалением яичка или перекрутом яичка, врач приподнимает мошонку. Если симптомы уменьшаются, это эпидидимит. Однако, если они не улучшаются, очень вероятно воспаление или перекрут яичка.

Дифференциальные диагнозы

• гидроцеле;
• несеминоматозные опухоли яичка;
• орхит;
• травма мошонки;
• сперматоцеле;
• семинома яичка;
• перекрут;
• травма яичка.

Лабораторные исследования

В рамках лабораторного обследования врач проведет анализ мочи, чтобы исключить венерические заболевания или инфекцию МП. Кроме того, специалист возьмет мазок с входа в уретру и исследует его в лаборатории. Анализ крови выявит признаки воспаления. Если есть подозрение, что причиной может быть заражение эпидемическим паротитом, в крови можно определить наличие антител.

Кроме того, при подозрении на эпидидимит могут быть назначены следующие лабораторные исследования:

• окраска по Граму выделений из уретры, если они есть;
• посев уретры, гибридизация нуклеиновых кислот и тесты на амплификацию нуклеиновых кислот (эти тесты помогают в обнаружении N. gonorrhoeae и C. trachomatis);
• проведение (или направление) тестирования на сифилис и ВИЧ у пациентов с положительным результатом на инфекцию C trachomatis или N gonorrhoeae;
• использование С — реактивного белка (СРБ) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) для дифференциации эпидидимита от других причин.

Если клинически подозревается паротитный орхит, но диагноз вызывает сомнения, врач использует иммунофлуоресцентное тестирование на антитела для подтверждения диагноза. Результаты анализа мочи и посева при паротитном орхите отрицательны.

Ультразвуковое исследование

• Цветовая допплерография

Ультрасонография с цветным допплеровским сканированием важна при обследовании не только для диагностики эпидидимита, но и для исключения перекрута яичка. Чувствительность на перекрут в цветной допплерографии составляет 82-100%, а специфичность 88,9-100%. Чувствительность цветной допплерографии при эпидидимите составляет 92-100%.

Этот тест считается наиболее доступным. Эффективность обследования может быть ограничена болью пациента. Его также следует применять для пациентов с неопределенными результатами обследования, анамнеза или лабораторных исследований.

При обследовании может быть выявлено увеличение придатка яичка или реактивное гидроцеле смешанной эхогенности (неоднородная эхогенность). Ультразвуковое исследование используется для выявления абсцесса мошонки, а также осложнений эпидидимита и бактериального или гнойного орхита.

Хронический эпидидимит характеризуется увеличением яичка и придатка яичка, а также утолщением влагалищной оболочки с неоднородной эхогенной картиной и наличием направленных кальцинатов. Яичко может быть атрофическим и гипоэхогенным или гетерогенным вследствие инфаркта яичка, вторичного по отношению к нарушению кровотока из-за отека внутри яичка.

• УЗИ с контрастным усилением

Одним из последствий эпидидимита может быть сегментарный и даже глобальный инфаркт яичка. Ультразвуковое исследование с контрастным усилением может помочь различить эту ситуацию.

Как лечится эпидидимит

Появление болей и отек в мошонке или увеличение яичка — показание к немедленному обращению в клинику, так как эти состояния всегда требуют лечения. Терапию назначает и проводит врач-уролог, по результатам проведенной диагностики.

Игнорирование симптомов и самостоятельное лечение приведет к обострению заболевания, возникновению воспаления яичек и даже абсцесса мошонки. Другие осложнения — эпидидимальный фиброз с обструкцией семявыносящего протока, что приводит к бесплодию.

Эпидидимит обычно лечат антибиотиками, так как бактерии — наиболее частая причина заболевания. Если эпидидимит не вызван инфекцией, передающейся половым путем, врач обычно назначает фторхинолоновый антибиотик (например, ципрофлоксацин, офлоксацин) на 10 – 14 дней. При наличии инфекции мочевыводящих путей и проведении посева мочи антибиотик подбирается на основании результата этого посева.

Если эпидидимит — следствие инфекции, передающейся половым путем, а также присутствуют симптомы уретрита, врач назначает антибиотик, аналогичный при лечении уретрита. Антибиотики не применяют, если эпидидимит вызван вирусной инфекцией, например, вирусным паротитом.

Кроме того, врач назначает противовоспалительные лекарства, обладающие противоотечным и болеутоляющим действием. Поддерживающее лечение эпидидимита — покой, предпочтительно постельный режим с приподнятой мошонкой и ношение более тесного нижнего белья, чтобы обеспечить иммобилизацию и поддержку мошонки.

Боль и отек облегчают холодные компрессы, анальгетики и противовоспалительные средства (например, ибупрофен, напроксен, парацетамол). В случае очень сильной боли семенной канатик инфильтрируют местными анестетиками.

При своевременном обращении острый эпидидимит, связанный с инфекцией, часто полностью излечивается с помощью грамотно подобранного антибактериального препарата, в дозах и в течение времени, рекомендованным урологом. Хронический эпидидимит необходимо лечить в течение 6 — 8 недель, однако полное выздоровление достигается не всегда.

При несвоевременном лечении развивается хронический эпидидимит. Терапия в этом случае занимает больше времени, а в редких случаях требуется даже резекция придатка яичка или пересечение семенного канатика (вазэктомия).

Хирургическое вмешательство может понадобиться, когда в мошонке образовался абсцесс. Удаление придатка яичка и даже яичка может быть необходимо при сильном гнойном воспалении или при хроническом эпидидимите, вызывающем непрекращающуюся боль, не поддающуюся лечению другими способами.

Если причина эпидидимита — венерическая, то партнер также обследуется и лечится, иначе всегда будут рецидивы инфекций.

У детей причина, обычно — порок развития мочевыводящих путей. Для ускорения процесса заживления производят временное отведение мочи из мочевого пузыря (пункционная цистостомия).

Краткое описание лекарств

Антибиотики

Эмпирическая антимикробная терапия должна быть комплексной и охватывать все вероятные возбудители в контексте клинических условий.

• Цефтриаксон

Это цефалоспорин третьего поколения с широким спектром грамотрицательной активности. Цефтриаксон имеет более низкую эффективность в отношении грамположительных микроорганизмов и более высокую эффективность в отношении резистентных микроорганизмов. Он останавливает рост бактерий, связываясь с одним или несколькими пенициллин -связывающими белками.

• Доксициклин

Доксициклин используется для лечения инфекции C trachomatis. Он ингибирует синтез белка и, следовательно, рост бактерий, связываясь с 30S и, возможно, 50S рибосомными субъединицами восприимчивых бактерий.

• Азитромицин

Азитромицин действует путем связывания с 50S рибосомной субъединицей чувствительных микроорганизмов и блокирует диссоциацию пептидилтрансферной рибонуклеиновой кислоты (тРНК) из рибосом, вызывая остановку РНК-зависимого синтеза белка. Синтез нуклеиновых кислот не нарушен.

Азитромицин концентрируется в фагоцитах и фибробластах, что подтверждается методами инкубации in vitro. Исследования in vivo показывают, что концентрация в фагоцитах может способствовать распределению препарата в воспаленных тканях. Азитромицин используется для лечения гонококковых инфекций, хламидиоза или обоих.

• Офлоксацин

Офлоксацин хорошо проникает в предстательную железу и эффективен в отношении C trachomatis. Офлоксацин — производное пиридинкарбоновой кислоты с бактерицидным действием широкого спектра действия.

• Левофлоксацин

Левофлоксацин выводится с мочой и эффективен в отношении C trachomatis. Левофлоксацин — производное пиридинкарбоновой кислоты с бактерицидным действием широкого спектра действия.

• Ампициллин

Ампициллин используется для лечения системных заболеваний, требующих госпитализации. Это пенициллин широкого спектра действия, препятствующий синтезу клеточной стенки бактерий во время активной репликации, вызывая бактерицидную активность в отношении чувствительных организмов. Ампициллин может быть альтернативой амоксициллину, когда пациент не может принимать лекарства перорально.

Прогноз

При своевременном лечении боль проходит в течение одного — трех дней, но для устранения уплотнения может потребоваться несколько недель или месяцев. Инфекция придатка яичка может привести к образованию абсцесса придатка яичка.

Кроме того, прогрессирование инфекции может привести к поражению яичка, вызывая эпидидимоорхит или абсцесс яичка. Сепсис может быть потенциальным следствием тяжелой инфекции. Двусторонний эпидидимит может привести к бесплодию из-за закупорки протоков из-за перитубулярного фиброза.

У пациентов с эпидидимитом, вторичным по отношению к половой инфекции, риск заражения и передачи ВИЧ в 2 — 5 раз выше. Все половые партнеры пациентов с эпидидимитом, вторичным по отношению к инфекционному половому заболеванию, нуждаются в своевременной диагностике и терапии.

Что делать после лечения

После терапии эпидидимита стоит следовать инструкциям своего врача. Уролог может назначить последующий визит после окончания лечения (обычно примерно через 2 недели), чтобы оценить эффективность терапии и убедиться, что половые партнеры получили лечение, если это необходимо.

Если симптомы и жалобы полностью не исчезли, может потребоваться проведение диагностических исследований мочеполовой системы.

Профилактика заболевания

Чтобы не получить эпидидимит, стоит соблюдать правила безопасных половых связей. Использование презерватива значительно защищает обоих партнеров от передачи инфекции. Риск заражения возрастает с увеличением числа половых партнеров, особенно случайных.

Мужчинам стоит ежегодно проходить обследование у уролога, поскольку некоторые болезни проходят бессимптомно, но имеют тяжелые осложнения.