Кондиломы уретры — это тип генитальной кондиломы, вызываемой вирусом папилломы человека (ВПЧ). Более 30 штаммов ВПЧ инфицируют половые пути людей, но не все из них вызывают остроконечные кондиломы. Чаще всего речь идет о ВПЧ типов 6 и 11 — они вызывают 90 процентов генитальных бородавок. Они передаются между партнерами при половом акте и при непроникающем половом контакте (генитальный контакт «кожа к коже»).
Что такое кондиломы уретры
Генитальные и уретральные кондиломы и бородавки вызываются вирусом папилломы человека и легко передаются половым путем. Большинство вновь приобретенных генитальных ВПЧ-инфекций протекают субклинически и бессимптомно. Иногда обнаружение ДНК вируса папилломы человека в генитальных образцах может быть единственным показателем текущей инфекции. Кроме того, признаком прошлого воздействия могут быть сывороточные антитела к определенным типам этого вируса.
После длительного латентного периода люди, инфицированные определенными подтипами вируса папилломы человека, подвергаются риску развития плоскоклеточного рака. Эпидемиологические и молекулярные исследования убедительно показали связь этого вируса с развитием рака генитального тракта и анального канала. Иммуносупрессия связана с реактивацией вируса папилломы человека, увеличивая риск злокачественной трансформации.
Подтипы вируса папилломы человека
ВПЧ представляет собой ДНК-содержащий вирус с несколькими охарактеризованными подтипами. Вирусные типы 6, 11, 42-44 и 54 связаны с остроконечными кондиломами и дисплазией низкой степени, тогда как типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 54, 56, 66 и 68 имеют более высокую связь со злокачественными новообразованиями половых органов (особенно со злокачественными новообразованиями шейки матки).
Типы ВПЧ-ассоциированных бородавок
Бородавки, возникающие при ВПЧ-инфекции, включают следующие морфологические типы (при наличии этих поражений регионарные лимфатические узлы не увеличены):
- крупные кондиломы (остроконечные бородавки, генитальные кондиломы), похожие на цветную капусту;
- куполообразные папулезные бородавки телесного цвета диаметром 1-4 мм;
- нитевидные бородавки;
- плоские (пятнистые) бородавки с плоской вершиной;
- вульгарные бородавки.
Передача ВПЧ
Как обсуждалось ранее, кондиломы уретры вызываются вирусом папилломы человека. В основном они передаются половым путем, и передача, возможно, усиливается влагой и истиранием эпителиальных поверхностей. Риск генитальной инфекции возрастает с каждым новым половым партнером. То, что презервативы обеспечивают эффективный барьер точно не известно. Неполовая передача через фомиты важна для кожных бородавок, но не известна для генитальных бородавок.
Отмечалось, что уретральные процедуры, такие как цистоскопия или повторная дилатация уретры у пациентов с ранее существовавшей генитальной ВПЧ-инфекцией, вызывают диссеминацию вируса папилломы человека в проксимальный отдел уретры.
Иммуносупрессия и ВПЧ-инфекция
Коинфекции вируса папилломы человека также способствуют иммуносупрессивные состояния, такие как наличие вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) или синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Тестирование на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) показало, что уровень распространенности вируса папилломы человека составляет 41-74% среди женщин, являющихся серопозитивными к ВИЧ.
Осложнения уретральных кондилом
Осложнения уретральных бородавок включают следующее:
- рецидивирующее заболевание;
- стриктуры уретры и связанные с ними проявления — снижение потока мочи, обструкция мочевыводящих путей, бесплодие из-за обструкции уретры и эякуляторного протока.
- сопутствующие злокачественные новообразования — интраэпителиальная неоплазия полового члена и шейки матки, предрасположенность к бовеноидному папулезу (карцинома полового члена).
Репликация и распространение вирусных частиц
Клетки, инфицированные вирусом папилломы человека, быстро делятся с удвоением вирусных частиц. Репликация этого эпителиотропного вируса зависит от дифференцирующегося плоского эпителия. Вирусные капсидные белки и инфекционные вирусы обнаруживаются в поверхностных слоях дифференцированных клеток. Вирус папилломы человека передается, когда вирусные частицы, выделяющиеся из очагов поражения, вступают в контакт с другим человеком. Примерно у двух третей половых контактов больных остроконечными кондиломами развивается одно и то же заболевание. Инкубационный период обычно составляет 1-2 месяца, но может растянуться до нескольких месяцев.
Места заражения ВПЧ
Поражения, вызванные ВПЧ, невозможно идентифицировать при простом осмотре. При наличии бородавчатых поражений они располагаются на влажных слизисто-кожных поверхностях промежности и половых органов. Некоторые пациенты жалуются на сопутствующие симптомы зуда, жжения, боли или кровотечения. Женщины могут заметить выделения из влагалища. Бородавки располагаются либо поодиночке на ножке, либо в скоплениях на широком основании, имеющие мягкую и рыхлую структуру.
У мужчин наиболее распространенные места инфекции — головка полового члена, ствол и крайняя плоть. Уретральные бородавки чаще всего обнаруживаются в меатусе и ладьевидной ямке, но могут распространяться и на простатический отдел уретры. У женщин наиболее распространенными местами инфекции считаются вульва, влагалище и шейка матки. Поражения также наблюдаются на краю анального отверстия и иногда во рту. Поражение мочевого пузыря встречается редко.
Как правило, кондиломы появляются в местах, подверженных физическим травмам во время полового акта. Они могут распространяться на соседние области путем аутоинокуляции.
Причины появления кондилом уретры
Уретральные кондиломы вызываются вирусом папилломы человека, который передается главным образом при проникающем половом акте. Уретральные бородавки начинают исчезать через четыре месяца и имеют высокую частоту рецидивов даже после лечения. На рецидив влияют следующие факторы:
- иммунный статус человека;
- общее состояние здоровья;
- некоторые штаммы вируса папилломы человека;
- частые половые контакты с инфицированным партнером;
- использование презервативов.
Вирусная нагрузка.
Уретральные кондиломы развиваются в течение восьми месяцев после контакта с больным человеком. Вирус папилломы человека передается даже в латентный период (интервал между заражением и появлением симптомов).
Симптомы бородавок уретры
У многих людей ВПЧ-инфекция не вызывает никаких симптомов. Мужчины и женщины могут заразиться вирусом папилломы человека, не зная об этом. Люди с субклинической ВПЧ-инфекцией также могут передавать вирус своим половым партнерам. Симптомы инфекции вируса папилломы человека, такие как уретральные бородавки, могут появиться от 3 недель до 8 месяцев после контакта с вирусом. Когда присутствуют кондиломы уретры, они могут вызывать признаки и симптомы, в том числе:
- изменения в потоке мочи;
- боль или жжение при мочеиспускании;
- зуд или дискомфорт в мочеиспускательном канале;
- кровь в моче
- образование небольших (один — два миллиметра), имеющие телесный цвет, плоские или куполообразные поражения, похожие на цветную капусту, одиночные или скопления.
Нелеченные кондиломы уретры нередко приводят к осложнениям, например, стеноз (сужение) уретры и обструкция выходного отверстия мочевого пузыря. Персистирующая ВПЧ-инфекция связана с раком шейки матки у женщин и раком полового члена у мужчин.
Диагностика
На начальном этапе врач собирает подробный анамнез, проводит физикальный осмотр и назначает дополнительные анализы.
Уретральные кондиломы подозреваются, когда у пациентов с генитальными бородавками наблюдается пиурия или выделения из уретры. Интрауретральные бородавки могут быть причиной рецидивирующих бородавок на теле. Поражение уретры и мочевого пузыря кондиломами часто связано с иммуносупрессией. У ВИЧ-позитивных мужчин могут появиться анальные и внутрианальные бородавки. У других групп пациентов с ослабленным иммунитетом (например, больных лимфомой Ходжкина или сахарным диабетом) могут развиваться перианальные поражения, возникающие из-за переноса вируса внутрь заднего прохода.
Во время физикального обследования врач тщательно осматривает наружные половые органы пациентов с типичным половым анамнезом и симптомами, указывающими на поражение уретры. Кроме того, назначаются исследования для исключения других сопутствующих заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП).
Уретроскопия, цистоскопия и аноскопия
Уретроскопия и/или цистоскопия уместны, когда типичные бородавки расположены в мочеиспускательном канале.
Флуоресцентная уретроскопия после инстилляции 5-аминолевулиновой кислоты (5-ALA) улучшает диагностику бородавок уретры, не выявленных при обычной эндоскопии. Через час после инстилляции в уретру 0,1% раствора 5-ALA и лидокаинового желе уретру освещают синим светом с длиной волны от 375 до 440. Кондиломы флуоресцируют красным цветом из-за повышенного накопления протопорфирина IX, синтезируемого из 5-ALA, в эпителиальных клетках, что отличает их от нормальной слизистой оболочки, которая флуоресцирует синим.
Аноскопия используется для диагностики внутрианальных поражений. Если бородавки расположены выше зубчатой линии, требуется ректороманоскопия.
Биопсия
Нанесение разбавленного раствора уксусной кислоты (3-5%) на область половых органов с последующим осмотром с помощью лупы позволяет выявить субклиническую форму заболевания. Плоские очаги, часто не обнаруживаемые при осмотре, белеют. Затем выполняется биопсия ацетобелых поражений, чтобы перед началом лечения подтвердить диагноз, поскольку такие поражения не всегда связаны с вирусом папилломы человека. Эта процедура обычно неприменима при интрауретральных поражениях.
Биопсия также используется для исключения злокачественных изменений перед обработкой больших поражений топическим подофиллином, поскольку этот препарат может вызвать гистологические изменения, свидетельствующие о карциноме.
Гистологические и генетические данные
Микроскопически остроконечная кондилома имеет наружный слой ороговевшей ткани, покрывающий сосочковые отростки, поддерживаемые соединительнотканной стромой. Эпителий состоит из упорядоченного расположения гиперплазированных плоскоклеточных клеток. Дермальные сосочки удлиненные и обычно характеризуются лимфоцитарным инфильтратом.
Койлоциты представляют собой зрелые плоскоклеточные клетки с атипичным гиперхромным ядром, окруженным большой четкой перинуклеарной зоной. Они разбросаны по наружным клеточным слоям и считаются патогномоничными для ВПЧ — инфекции.
В настоящее время обнаружение и типирование ДНК ВПЧ, вероятно, имеют клиническое значение только для выявления и лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии с целью снижения риска инвазивного рака шейки матки.
Лечение кондилом уретры
Лечение кондилом уретры проводит и назначает врач — уролог.
Фармакологическая терапия (в соответствии с протоколами США и стран Европы)
Лечение кондилом уретры направлено на уменьшение количества имеющихся инфекционных вирусов и возможное избавление от присутствующих поражений. Медикаментозное лечение необходимо при уретральных бородавках, расположенных в доступных местах.
Подофиллиновая смола и подофилокс
Подофиллиновую смолу, антимитотическое растительное соединение (10-25% раствор в этаноле или настойке бензоина), наносят на поражения ватным тампоном, дают высохнуть и полностью смывают через 1-4 часа. Аппликации вводят один или два раза в неделю в течение шести недель. Процедура противопоказана беременным пациенткам.
Имиквимод
Крем Имиквимод 5% стимулирует выработку интерферона и других цитокинов и применяется местно 3 раза в неделю в течение 16 недель. Обработанный участок промывают через 6-10 часов после нанесения крема. Имихимод не одобрен для лечения уретральных, ректальных, перианальных, вагинальных или цервикальных бородавок.
Трихлоруксусная кислота и дихлоруксусная кислота
Трихлоруксусную кислоту или дихлоруксусную кислоту в 80% или 90% растворе, в некоторых случаях врач использует для лечения небольших влажных поражений. Раствор осторожно наносят на очаг поражения, избегая нормальных тканей, и тщательно смывают через 1-2 часа. Бикарбонат натрия (пищевая сода) может быть применен к незатронутому окружающему эпителию для удаления избытка кислоты.
5-фторурацил
Применение 5-фторурацила еженедельно в течение 3 недель может помочь улучшить состояние поражений уретры. Врач вводит крем в уретру, избегая попадания препарата на кожу мошонки. В этом отношении могут быть полезны поддержка мошонки или крем с оксидом цинка. Используемый в виде раствора (500 мг в 50 мл физиологического раствора) 5-фторурацил также эффективен при лечении запущенных поражений уретры.
Интерферон альфа-2b
Внутриочаговый интерферон альфа-2b обладает некоторой активностью против кондилом и может использоваться при обширных и резистентных поражениях.
Абляционная терапия
Лазерная терапия
Отчеты показали большую эффективность при комбинированной терапии с использованием внутриочагового интерферона альфа или местного 5-фторурацила в сочетании с абляционным лазером на углекислом газе или лазером Nd:YAG. Процедура снижает частоту рецидивов и эффективно при лечении резистентных поражений.
На поражение можно воздействовать лазером Nd:YAG мощностью 15 Вт; окружная площадь 0,5-1 см обеспечивает превосходный контроль и лучшее проникновение в ткани, чем лазер на углекислом газе с мощностью 5 Вт. Требуется тщательный последующий уход из-за риска рецидива. Для интрауретральных поражений лазер Nd:YAG пропускают через цистоскоп. Углекислотный лазер непригоден для использования с цистоскопом, так как направлен по системе зеркал и не может использоваться в жидкой среде.
Лучшее выявление интрауретральных поражений с предварительным применением 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК) и последующей флуоресцентной диагностикой повышает эффективность лечения соответствующим образом направленной Nd:YAG-лазерной терапией, тем самым снижая частоту рецидивов.
В ретроспективном исследовании мужчин с остроконечными кондиломами на наружных половых органах или в мочеиспускательном канале, которых лечили лазером Nd:YAG (n=76) или тулиевым лазером (n=39). Оба метода лечения были эффективными и безопасными, с одинаковой частотой рецидивов и осложнений.
Криотерапия
Криотерапия жидким азотом и твердым углекислым газом может быть подходящей для поверхностных поражений. Для лечения бородавки может потребоваться от одного до шести циклов процедуры. Интрауретральные поражения могут быть трудно поддающимися лечению.
Фотодинамическая терапия
Было показано, что при бородавках в меатусе или ладьевидной ямке эффективна местная фотодинамическая терапия 5-АЛК (АЛК-ФДТ) с полным ответом в 95% случаев после наблюдения в течение 6-24 месяцев. АЛК-ФДТ также выгодно отличается от лечения лазером на углекислом газе для местной терапии с более низким уровнем рецидивов. Систематический обзор, сравнивающий лечение кондилом уретры, показал, что АЛК-ФДТ была наиболее распространенным методом лечения и вызывала самую низкую частоту рецидивов (7,5%). Однако побочные эффекты были значительно выше (69%) среди тех, кто лечился с помощью ALA-PDT, по сравнению с лазерной терапией (28%) и местным лечением (30%).
Диатермия и иссечение
Трансуретральная резекция поражений с использованием электрокоагуляционных петель (как при резекциях предстательной железы) может быть выполнена при поражениях предстательной части уретры или при солитарных поражениях в более широких отделах передней уретры. Риск стриктуры уретры исключает этот метод при распространенном заболевании уретры. Использование пластикового стержня в качестве щита при диатермической деструкции бородавок сводит к минимуму риск периферических термических повреждений и возникающих в результате стриктур.
Хирургическое иссечение может быть использовано при поражениях уретры, которые не были должным образом вылечены эндоскопически или которые рецидивировали после лазерной или медикаментозной терапии. В зависимости от протяженности удаленной уретры может потребоваться реконструктивная пластика уретры в виде прямого анастомоза конец в конец или замены трансплантата.
Последующий уход
У пациентов с иммуносупрессией может потребоваться периодическая цистоуретроскопия для выявления рецидивов. Последующее наблюдение также направлено на выявление других заболеваний передающихся половым путем, а также известных ассоциированных злокачественных новообразований, таких как интраэпителиальная неоплазия полового члена и шейки матки.
Иммунная система инфицированного человека играет большую роль в появлении симптомов вируса папилломы человека и успешном лечении кондилом уретры. Генитальные бородавки иногда могут пройти, но, с большой вероятностью, вернутся у людей со слабой иммунной системой. Важно регулярно проходить тестирование на заболевания передающиеся половым путем и соответствующее лечение, чтобы предотвратить осложнения, связанные с вирусом папилломы человека, и передачу инфекции половым партнерам. Кондиломы уретры могут исчезнуть, но если оба партнера не проходят тестирование и лечение одновременно, они могут передавать инфекцию друг другу.