Синдром миофасциальной тазовой боли — это не суставное скелетно-мышечное болевое расстройство, характеризующееся сокращением скелетных мышц, содержащих отдельные болезненные узелковые уплотнения, также называемые триггерными точками.
Заболевание может влиять на мочевыделительную, кишечную и половую функции. Поскольку, тазовая боль считается частой причиной обращения пациентов за врачебной помощью, и многие люди с хронической тазовой болью имеют некоторую степень синдрома миофасциальной тазовой боли, врачи включают этот синдром в дифференциальный диагноз при оценке пациенток с тазовой болью.
Что такое синдром миофасциальной тазовой боли
Синдром миофасциальной тазовой боли — это хроническое болевое расстройство, характеризующееся болезненностью, проявляющейся при пальпации мышц и соединительной ткани тазового дна или тазового пояса. Болевые проявления также могут возникать в соответствующих областях, таких как вульва, промежность, прямая кишка и мочевой пузырь, а также в более отдаленных зонах, таких как мочевой пузырь, бедра, ягодицы или внизу живота.
Боль может быть локализована или присутствовать в комбинации мышц, потенциально включая комплекс поднимающей мышцы (состоящий из подвздошно — копчиковой, лобково — копчиковой и пуборектальной), запирательных мышц, грушевидной мышцы и / или подвздошно-поясничной мышцы. В местах за пределами тазового дна раздражающие симптомы, включая позывы к мочевыделению, частоту, дизурию, жжение вульвы или влагалища, зуд или болевые проявления (отдельно или в сочетании), могут быть более выраженными, чем компоненты тазовой боли.
Триггерные точки
Триггерные точки — отличительные признаки миофасциальной боли и диагностируются на основании обнаружения по крайней мере двух из следующих признаков: натяжение мышц, повышенной раздражимости и направленной боли. Считается, что этот синдром возникает в триггерной точке и обычно сопровождается повышенным тонусом тазового дна или других гипертонических групп мышц. Триггерные точки могут быть активными (т.е. спонтанно болезненными) или латентными (т.е. болезненными только при стимуляции, например, растяжение). Скрытые триггерные точки могут быть бессимптомными в течение многих лет и быть активированы физической травмой, болезненным событием (инфекция в мочевыводящих путях или процедура) или эмоциональным стрессом.
Эпидемиология
Оценки распространенности синдрома миофасциальной тазовой боли среди населения в целом существенно варьируются — от 14 до 78 процентов. Среди пациентов с гинекологическими, урологическими и колоректальными болевыми синдромами до 85% имеют миофасциальные триггерные точки.
Причины миофасциальной тазовой боли
Причины заболевания до конца неясны. Теории этиологии миофасциальной боли включают нервно — мышечную микротравму, метаболический дисбаланс в периферических тканях и централизацию боли. Эти процессы, вероятно, работают в сочетании. Острая травма или повторяющиеся микротравмы, в некоторых случаях, вызывают высокоинтенсивную стимуляцию моторных концевых пластинок мышц тазового дна, что может привести к хроническому сокращению мышц (гипертонусу) и образованию триггерных точек. Вблизи активных триггерных точек был отмечен метаболический дисбаланс, состоящий из повышенных уровней соединений, вызывающих боль, и, следовательно, нейровоспаления. Централизация боли происходит, когда сенсорная информация о боли неправильно обрабатывается в центральной нервной системе (т.е. центральная болевая сенсибилизация) и, по-видимому, приводит к боли, затем сохраняющаяся центральной нервной системой (дисфункциональный болевой синдром).
Считается, что тазовое дно подвержено рискам развития гипертонуса, миофасциальных триггерных точек и боли, поскольку мышцы тазового дна:
- участвуют в нескольких различных видах функций, включая скелетно — мышечную поддержку верхней части тела и нижних конечностей, а также контроль над мочевым пузырем, кишечником и половой функцией;
- должны эксцентрически удлиняться и сжиматься;
- подвержены физиологическому и психологическому стрессу.
Со временем мышцы с триггерными точками становятся слабыми, чувствительными и укорачиваются. Дисфункция одной мышцы может привести к тому, что окружающие группы мышц, включая мышцы ягодиц, бедер и живота, сокращаются и формируют триггерные точки, тем самым усиливая миофасциальную боль и связанные с ней проявления. Боль также может быть отнесена к другим областям.
Связь с другими синдромами тазовой боли — гипертонус мышц тазового дна и синдром миофасциальной тазовой боли связаны с другими болевыми процессами, включая синдром болезненного мочевого пузыря/интерстициальный цистит, вульводинию, эндометриоз, дисменорею и диспареунию. При всех этих синдромах была продемонстрирована центральная сенсибилизация к боли, что, следовательно, обосновывает одно из возможных объяснений сосуществования множества болевых синдромов у одних и тех же пациентов.
Кроме того, существует корреляция между висцеральным воспалением и миофасциальными аномалиями в тканях, имеющих одинаковую иннервацию. Из-за близости в спинном мозге афферентных нервных окончаний глубоких мышц тазового дна и парасимпатических нервов мочевого пузыря, на мочевой орган могут отрицательно влиять сокращения тазового дна и триггерные точки. Эта близость нервов может объяснить, почему пациенты с синдромом болезненного мочевого пузыря часто имеют высокий тонус или сужение тазового дна.
Симптомы
Пациентки, с наличием синдрома миофасциальной тазовой боли обычно обозначают жалобы на боль в области таза, влагалища, вульвы, прямой кишки или мочевого пузыря, или в более отдаленных областях, таких как бедра, ягодицы, тазобедренные суставы или нижняя часть живота. Обычно сопутствующие симптоматические проявления включают ощущение боли, тяжести или жжения в этих областях и/или симптоматические проявления гиперактивного мочевого пузыря (включая боль в мочевом пузыре, дизурию и неотложные позывы к мочевыделению), запор, диспареунию или дисхезию. Симптоматические проявления могут быть постоянными или эпизодическими, острыми или хроническими. Боль часто усиливается при определенных положениях и уменьшается при других действиях. Стресс может вызвать или усугубить симптомы.
Клиническое течение может быть непредсказуемо, поскольку дисфункция обычно нарастает и ослабевает или может даже оставаться латентной в течение долгого периода.
Диагностика
На начальном этапе врач собирает подробный анамнез, проводит физикальное обследование и назначает необходимые лабораторные исследования.
Анамнез
Обследование пациентов с синдромом миофасциальной тазовой боли начинается со сбора полного анамнеза, включающего мочевыделительные, желудочно-кишечные, гинекологические, половые и психосоциальные симптомы. Одна из целей сбора анамнеза — выявление других возможных причин боли, таких как эндометриоз.
В рамках сбора анамнеза врач отмечает симптомы, указывающие на синдром миофасциальной тазовой боли:
- боль в области таза/живота (локализация, продолжительность и порядок направления);
- симптомы со стороны мочевыводящих путей (например, частота, срочность, недержание мочи, никтурия, дизурия, ощущение неполного опорожнения, боль в мочевом пузыре);
- вульвовагинальный дискомфорт, включая диспареунию или повторяющиеся симптомы, указывающие на инфекцию;
- ощущение полноты в животе или вздутия живота;
- переполнение прямой кишки или запор, дисхезия;
- спазмы прямой кишки, влагалища или мочевого пузыря;
- боль в пояснице, внизу живота и/или в тазобедренном суставе.
Влияние положения на боль. Боль, возникающая в результате синдрома миофасциальной тазовой боли и триггерных точек, может усиливаться при определенных движениях и облегчаться при определенных положениях. Врач уточняет у пациентов, какие позы и/или виды деятельности (включая длительное сидение, половой акт и физические упражнения) ухудшают или улучшают их симптомы.
Мочеполовая инфекция в анамнезе. Отмечается, были ли у пациентки лабораторно подтвержденные инфекции мочевыводящих путей, влагалища или органов малого таза. Синдром миофасциальной тазовой боли может быть следствием инфекции и воспаления. Кроме того, пациенты могут сообщать об ощущении инфекции мочевыводящих путей или вагинита после вспышек заболевания, но тесты неизменно оказываются отрицательными. Поскольку эти симптомы могут быть ошибочно оценены как инфекционная этиология, врач уточняет у пациентов, были ли у них ранее диагностированы рецидивирующие инфекции органов малого таза (влагалища или шейки матки), которые при тестировании были отрицательными на инфекцию.
Влияние менструального цикла. Симптомы заболевания могут различаться по интенсивности во время непосредственно менструации или в другое время менструального цикла, хотя их влияние непредсказуемо. Менструации могут как усиливать, так и уменьшать боль из-за ежемесячных гормональных колебаний, влияющих на сенсорное восприятие боли.
Направленная боль. Синдром часто имитирует висцеральную боль в том смысле, что она может быть плохо локализована и распространяться на отдаленный участок кожи, который также может быть болезненным. И наоборот, пациент может отметить, что сдавливание кожи, например, одеждой или положением, вызывает глубокий висцеральный дискомфорт.
Боли в других местах в анамнезе. Люди с синдромом миофасциальной тазовой боли часто испытывают болевые ощущения в других мышцах тазового пояса, включая спину и бедра.
Вмешательства по поводу боли в анамнезе. В результате диагностических вмешательств или хирургических попыток устранить боль, иногда, миофасциальная тазовая боль, начинающаяся как локальный процесс, может стать более распространенной или тяжелой. Например, у пациентки, подвергшейся лапароскопическому обследованию по поводу хронической тазовой боли, может наблюдаться послеоперационное ухудшение ее миофасциальных симптомов. Причина неизвестна, но болезненность процедуры потенциально может выступать в качестве еще одного триггера. Однако, в некоторых случаях, после лапароскопии наблюдается улучшение симптомов. Потенциальной причиной может быть то, что растяжение нервов и мышц брюшной стенки временно облегчает боль.
Травма таза в анамнезе. Заболевание может возникнуть в результате травмы таза, такой как операция на органах малого таза, травмы или операции на спине или бедре, или роды. Врач уточняет информацию о недавних падениях или травмах, поскольку пациенты часто не отождествляют проблемы с опорно-двигательным аппаратом со своими симптомами тазового дна.
Психологическая травма в анамнезе. Уточняются сведения о эмоциональных травмах в анамнезе без указания причинно-следственной связи, поскольку пациенты могут не знать о связи между травмой и болевыми синдромами.
Физикальное обследование
Физикальное обследование включает внешний осмотр мышц туловища и соединительной ткани, гинекологический осмотр с оценкой мускулатуры тазового дна, а также оценку походки и двигательной силы пациента. Существует небольшая корреляция между любым отдельным присутствующим симптомом и физическими данными у пациентов с синдромом миофасциальной тазовой боли. Указание пациентом места боли помогает направить обследование.
Пальпация — основной метод клинической оценки гипертонуса тазового дна и триггерных точек. Скелетные мышцы пальпируются на предмет плотной полосы ткани (гипертонус) или узелка (триггерная точка), вызывающего местную боль, реакцию подергивания и/или отдачу боли в органы малого таза или окружающие ткани. У большинства пациентов с этим заболеванием триггерные точки тазового дна чрезвычайно чувствительны. Разнообразие симптомов у пациентов могут объяснять различия в их расположении.
Врач проводит внешний осмотр, включающий визуальный осмотр и пальпацию живота, поясницы, ягодиц и бедер. Кроме того, изучаются любые другие области, беспокоящие пациента.
Осматривается прямая мышца живота (выше лобкового симфиза) на предмет болезненности, триггерных точек, направленной боли и диастаза прямых мышц живота. Пациенты часто имеют диффузную болезненность в животе, особенно в области прямых мышц живота и групп наружных косых мышц. Также оценивается вовлечение грушевидной мышцы, а также подвздошно-поясничной мышцы, особенно если у пациента есть симптомы в нижнем квадранте живота.
Пальпируется место прикрепления подвздошной мышцы, расположенное медиальнее передней верхней подвздошной ости, на предмет болезненности; более глубокое нажатие, если оно показано, также может помочь оценить подвздошно — поясничную мышцу.
Оценивается состояние соединительной ткани; болезненные области часто кажутся утолщенными или стянутыми и вызывают острую боль или глубокую боль, похожую на ушиб.
Врач надавливает на надлобковую область, чтобы увидеть, возникает ли боль, особенно при сдавливании мочевого пузыря;
Манипуляции с любыми послеоперационными шрамами. Рубцы обычно двигаются легко и без ограничений; рубцы, которые сморщены, имеют ограниченную подвижность или болезненны, могут быть источником миофасциальной тазовой боли или усугублять симптомы.
Органы малого таза
Проводится стандартное гинекологическое обследование, также включающее оценку движений тазового дна.
Оценивается сокращение мышц. Врач наблюдает за наружными гениталиями, когда пациент сжимает и сокращает тазовое дно. Пациенты с этим заболеванием часто имеют мышцы с ограниченной подвижностью, которые двигаются парадоксально, или с ограниченным расслаблением, или неспособностью к нему.
Визуальный осмотр. Визуально мышцы могут не двигаться при сокращении или попытке расслабления.
Мышечная слабость или ограниченное сокращение. Из-за ограниченного диапазона движений мышцы тазового дна могут казаться слабыми. Когда тазовое дно сокращается и расслабляется, оценивается асимметрия сокращения и силы, неполное сокращение или расслабление, ограниченную подвижность и парадоксальное сокращение.
Осмотр в зеркале. Выполняется осмотр в зеркале и оценивается наличие признаков гипоэстрогении или инфекции. Как гипоэстрогения, так и вагинальные инфекции могут вызывать болевые ощущения, а также вызывать или усугублять миофасциальную тазовую боль.
Бимануальное исследование. Матка, мочевой пузырь и придатки пальпируются, чтобы определить наличие другой патологии, такой как миомы или кисты яичников. Возможно сосуществование синдрома миофасциальной тазовой боли и другой тазовой патологии. Однако это заболевание не исключает выявление другой возможной причины тазовых симптомов.
Мускулатура тазового дна
Проводится детальная оценка мускулатуры тазового дна с акцентом на выявление триггерных точек. Триггерные точки часто могут быть локализованы в областях напряженных или изогнутых мышц. Эти области могут быть очень болезненными даже при легкой пальпации. Боль обычно связана с непроизвольным спазмом мышц тазового дна (например, луковично-губчатой, седалищно-кавернозной, поперечной мышцы промежности, сфинктера заднего прохода, грушевидной мышцы, поднимающей задний проход или внутренней запирательной мышцы, отдельно или в любой комбинации).
Поза, походка и диапазон движений.
Оценка осанки, походки и диапазона движений важна, поскольку у пациентов с синдромом миофасциальной тазовой болью может развиться мышечная асимметрия и, как следствие, слабость. Мышцы с триггерными точками находятся в состоянии сокращения и/или спазма и не имеют полного диапазона движений. Триггерные точки препятствуют нормальному сокращению/удлинению мышц и ограничивают диапазон движений, что еще больше снижает мышечную силу.
Лабораторная диагностика
Лабораторное обследование проводится для исключения других причин появления симптомов у пациента. Тесты, обычно проводящиеся для исключения инфекции, как причины тазовой боли, включают посев мочи, анализ выделений из влагалища на дрожжи и анализы шейки матки на инфекции, передающиеся половым путем, гонорею, хламидиоз и трихомониаз (по показаниям).
Визуализация
Методы визуализации используются для диагностики миофасциальных болевых синдромов, с целью выявления анатомических причин боли, таких как миома матки или кисты яичников. Таким образом, большинство пациентов с тазовой болью проходят трансвагинальное ультразвуковое исследование для оценки висцеральной патологии. Однако наличие аномальных результатов визуализации не исключает синдром миофасциальной тазовой боли, поскольку они могут сосуществовать.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика синдрома миофасциальной тазовой боли включает множество потенциальных причин острой и хронической тазовой боли. Органы малого таза, мочевой пузырь и кишечник обследуют на наличие лежащей в их основе патологии. Кроме того, это заболевание включается в дифференциальный диагноз для любого пациента, обращающегося для диагностики тазовой боли, особенно когда не была идентифицирована никакая другая причина:
Эндометриоз — частая причина тазовой боли и это заболевание нередко сочетается с синдромом миофасциальной тазовой боли. Эндометриотические поражения могут вырабатывать собственное нервное питание, создавая прямую связь с центральной нервной системой; считается, что эта биология позволяет пациентам с эндометриозом испытывать боль, которая не зависит от их заболевания. Иногда, у некоторых пациенток развивается постоянная боль после операции по поводу эндометриоза.
Миофасциальная боль в животе – триггерные точки в прямых мышцах живота могут вызывать кожную аллодинию, неприятное ощущение от раздражителя. Кожная аллодиния брюшной полости может проявляться болью, жжением или ощущением вздутия живота или полноты. Заболевание относительно распространено среди пациентов с хронической тазовой болью.
Другие миофасциальные болевые синдромы – другие группы мышц могут отдавать боль в область таза и могут быть связаны с синдромом миофасциальной тазовой боли. Кокцигодиния, синдром грушевидной мышцы и прокталгия имеют общую проблему гипертонуса тазовой мускулатуры и могут представлять различные проявления одного и того же болезненного состояния. Эти синдромы отличаются от синдрома миофасциальной тазовой боли их специфическим анатомическим расположением. Однако невозможно приписать конкретные симптомы отдельным группам мышц. Как правило, одни и те же группы мышц задействованы в разной степени у пациентов с другими синдромами миофасциальной тазовой боли.
Фибромиалгия — это совокупность симптомов, включая широко распространенную боль, сопровождающуюся аллодинией, усталостью, нарушением сна и психологическим стрессом. Фибромиалгия отличается от синдрома миофасциальной тазовой боли тем, что пациенты с фибромиалгией испытывают боль по всему телу, имеют другие соматические симптомы и, как правило, не имеют триггерных точек.
Пудендальная невралгия — редкое заболевание, вызывающее невропатическую боль по ходу пудендального нерва. Считается, что заболевание развивается в результате механической травмы (сдавливание, растяжение, разрыв) или немеханической травмы (вследствие таких заболеваний, как рассеянный склероз, диабет). Симптомы включают одностороннюю интенсивную острую, жгучую боль, а иногда и онемение, усиливающееся при сидении. Этот синдром может сосуществовать или развиваться наряду с миофасциальной тазовой болью и может улучшаться за счет уменьшения гипертонуса окружающих мышц.
Лечение синдрома миофасциальной тазовой боли
(в соответствии с протоколами США и стран Европы)
Лечение синдрома миофасциальной тазовой боли у женщин проводится и назначается врачом – гинекологом, врачом — неврологом, с возможным привлечением врача – физиотерапевта и другими врачами, в зависимости от основной причины заболевания.
Лечение мультимодальное и подбирается индивидуально для каждого пациента. Планы лечения обычно включают физиотерапию, фармакотерапию и психологическое консультирование. Общий подход заключается в блокировании или уменьшении постоянных раздражителей, приводящих к боли, выявлении и устранении триггеров, а также лечении обострений симптомов. Пациенты неодинаково реагируют на доступные методы лечения, что, вероятно, отражает многофакторные источники боли. Процесс определяется как хронический через полгода.
На начальном этапе лечения врач может рекомендовать физиотерапию тазового дна для устранения общего напряжения мышц тазового дна, являющегося отличительной чертой, обнаруживаемой при физикальном обследовании.
Первоначальная оценка и лечение с помощью физиотерапии тазового дна и медикаментозного лечения обычно требуют от трех до четырех месяцев, после чего проводится повторная оценка состояния пациента. Женщинам с умеренными или тяжелыми симптомами (например, нарушением повседневной деятельности или сна) может быть назначена дополнительная медикаментозная терапия, направленная на уменьшение наиболее неприятных симптомов.
Кроме того, пациенткам с синдромом миофасциальной тазовой боли часто требуется лечение симптомов со стороны мочевого пузыря, включая дизурию, боль в мочевом пузыре и императивные позывы.
Женщинам, которым сильные болезненные проявления препятствуют проведению физиотерапии тазового дна, врачом может назначаться фармакотерапия нейромодулирующими препаратами, лидокаиновым гелем или мышечными релаксантами местного действия, назначаемыми преимущественно на ночь. Ночное дозирование позволяет избежать усталости и уменьшить дневные побочные эффекты.
Лекарственное лечение
В качестве пероральных препаратов первой линии врач может назначить миорелаксанты или трициклические антидепрессанты из-за их эффективности, переносимости и относительно безопасного профиля побочных эффектов.
Циклобензаприн относится к миорелаксантам центрального действия, который может быть назначен врачом для облегчения боли, вызванной мышечным спазмом.
Вагинальный эстроген
У некоторых женщин атрофический вагинит может вызвать или усугубить миофасциальную боль. Эстроген смягчает раздражение влагалища из-за атрофических изменений и может уменьшить вагинальную боль и симптомы раздражения при мочеиспускании. Женщинам с признаками вульвовагинальной атрофии врач может назначить низкие дозы вагинальных (не системных) эстрогенов, хорошо переносящихся и имеющих минимальные системные эффекты.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Нестероидные противовоспалительные препараты часто используются при лечении хронической тазовой боли, вызванной эндометриозом, и других миофасциальных болевых синдромов. Лечение этими препаратами может быть назначено врачом женщинам с легкими симптомами или при наличии сопутствующей мышечно — скелетной боли.
Антимускариновые препараты
Антимускариновые препараты применяются для облегчения симптомов императивных позывов к мочеиспусканию, учащенного мочеиспускания и императивного недержания мочи, которые могут сопровождать синдром миофасциальной тазовой боли, но не лечат непосредственно боль. Врач может назначить антимускариновые препараты женщинам с серьезными проблемами мочеиспускания, нарушающих повседневную деятельность или сон. Антимускариновые препараты могут обеспечить некоторый контроль над симптомами перед курсом физиотерапии.
Женщины с минимальным улучшением или без него проходят повторное обследование и могут быть направлены на ортопедическое обследование для выявления внетазовых источников боли.
Когнитивно-поведенческая терапия
Врачом может рекомендоваться когнитивно-поведенческая терапия — один из наиболее часто используемых и изученных психологических вмешательств при боли, включая вульварную и половую боль. Когнитивно-поведенческая терапия, направлена на лечение хронических болевых синдромов и используется как для уменьшения симптомов, так и для управления стрессом.