Карцинома легких является гетерогенной группой эпителиальных опухолей легких. Наиболее важными являются: бронхиальная карцинома, бронхоальвеолярная карцинома и бронхиальная аденокарцинома. Рак бронхов является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований у мужчин в возрасте от 50 до 60 лет.



Этиология



Следующие факторы провоцируют начало заболевания:



1. Курение. Сигаретный дым содержит канцерогены — гудрон, бензпирен, полоний, кадмий и т. д., которые влияют на слизистую оболочку бронхов. Важное значение имеет продолжительность курения и количество выкуриваемых сигарет.



2. Профессиональный вред. Работа с асбестом, никелем, мышьяком, хромом, угольной пылью, ураном, радоном и многим другим увеличивает заболеваемость раком легких (РЛ).



3. Загрязнение воздуха газовыми парами, ароматическими аминами, токсинами бытового и промышленного происхождения.



4. Хронические заболевания легких. РЛ может развиваться на основе фиброзных изменений вследствие туберкулеза, бронхоэктазов, пневмокониозов (силикоз, асбестоз).



5. Генетическая предрасположенность. Риск у пациентов, имеющих родителей с РЛ, в два-три раза выше.



Патогенез: под влиянием канцерогенов происходят изменения слизистой оболочки бронхов – метаплазия цилиндрического эпителия в плоскоклеточные клетки, сопровождающаяся дисплазией эпителия и развитием карциномы.



Патологоанатомия



Карцинома легкого подразделяется на четыре основных гистологических типа, которые имеют большое количество вариантов:



1. Плоскоклеточный рак – спинномозговая клетка (спиноцеллюлярная).



2. Мелкоклеточный рак:

— карцинома овсяных клеток;

— промежуточный тип;

— комбинированные формы.



3. Аденокарцинома:



— ацинарная аденокарцинома;

— папиллярная аденокарцинома;

— бронхиолоальвеолярная;

— рак слизистых оболочек.



4. Одноклеточный рак:



— легкоклеточный рак;

— гигантоклеточный рак.



В клинической практике используется следующая упрощенная гистологическая классификация:



1. Немелкоклеточный рак легкого — плоскоклеточный, аденокарцинома, крупноклеточный.



2. Мелкоклеточный рак легких. Прогноз наихудший.



В зависимости от локализации опухоли можно выделить следующие виды:



1. Центральный рак. Опухоль происходит от крупных, долевых или ранних сегментарных бронхов. Чаще всего он прогрессирует эндобронхиально и сужает просвет бронхов.



2. Периферическая карцинома. Происходит от дистальной части сегментарных бронхов. Появляется позже, боль в груди является ведущим симптомом.



3. Верхняя карцинома. Поражает легкие, покрывает плевру, грудную стенку и многое другое.



4. Пневмоническая форма. Растет диффузно.



5. Медиастинальная форма. Происходит редко.



Клиника



Зависит от локализации опухоли, гистологического варианта, стадии заболевания. Существует три фазы развития заболевания:



I. Фаза латентности — может длиться годами.



II. Бессимптомная фаза. Опухоль достигла размера 0,5-1,0 см в диаметре и была случайно обнаружена при цитологическом исследовании мокроты.



III. Фаза манифестных клинических симптомов.



Характеристики



1. Основные симптомы дыхательной системы:



— Кашель. Это самый распространенный и самый ранний симптом. В начале он сухой, раздражающий. Обычно пациенты испытывают кашель и не обращают на него внимания, но постепенно он становится более продолжительным и болезненным. Слизисто-гнойная мокрота также встречается.



— Выделение крови появляется на более позднем этапе. Иногда мокрота похожа на малиновое желе.



— Боли в груди. Вначале они слабые, нестабильные, но с развитием болезни увеличиваются. Боли обусловлены вовлечением плевры, сдавливанием нервных окончаний, прорастанием в грудную стенку.



— Одышка. Наблюдается при значительной обструкции большого бронха, при реактивном плеврите.



— Лихорадка бывает при обструктивном пульмоните или распаде опухоли. Часто возникает рецидивирующая мантийная пневмония.



2. Системные проявления

— усталость, общая слабость, головокружение, потеря веса. Паранеопластические синдромы, вызванные гормонами или гормоноподобными веществами, выделяемыми из опухолевых клеток, также наблюдаются.



— Эндокринные синдромы: синдром Кушинга (повышенная секреция АКТГ), повышенная выработка гормона околощитовидной железы (гиперкальциемия), гипогликемия, гиперпролактинемия, гинекомастия и др.



— Костные изменения – гипертрофическая легочная остеоартропатия.



— Кожные проявления — мультиформная эритема, дерматомиозит.



— Неврологические проявления – периферическая полинейропатия.



— Гематологические проявления – анемия, тромбоцитоз, гранулоцитоз.



— Сердечно-сосудистые проявления – рецидивирующий тромбофлебит, эндокардит, выпот в перикарде.



3. Метастатические симптомы



— Карцинома легких метастазирует через лимфогенный путь (регионарные, внутригрудные и периферические лимфатические узлы) и гематогенный путь (печень, кость, мозг, надпочечники и т. д.).



— При метастазах в печени ферменты печени (трансаминазы, ЛДГ, ГГТП) повышены. Печень увеличена и имеет неровную поверхность.



— Метастазы в мозг имеют церебральные и очаговые неврологические симптомы. Они диагностируются по CAT.



— Костные метастазы возникают в ребрах, позвонках, бедре. Появляется боль, повышена щелочная фосфатаза. Они доказываются рентгенологически.



Осложнения



1. Механические:



— паралич n.reccurens – дисфония до афонии, кашель;



— сдавливание шейного отдела n.sympaticus и возникновение синдрома Клода Бернарда-Хорнера — опущение века, миоз и энофтальм;



— неврит n.brachialis — возникает при поражении плечевого сплетения. Сильная боль в плече и руке.



— синдром верхней полой вены — возникает при сжатии лимфатических узлов средостения.



— Сдавление пищевода (начало дисфагии), паралич n.phrenicus.



2. Воспалительные — пневмония, абсцесс.



3. Плевральный выпот.



4. Перикардиальный выпот, сердечные ритмические нарушения.



Исследования:



1. Рентгенография легких. Можно обнаружить: обструкцию бронхов, расширенные тени, увеличенные внутригрудные лимфатические узлы, единичное круговое затенение в паренхиме, затенение вершины, плевральный выпот.



2. Компьютерная томография, исследование легких.



3. Бронхоскопия с биопсией — щипковая биопсия, трансбронхиальная биопсия.



4. Цитология мокроты — поиск опухолевых клеток. Материал цитологического исследования также может быть получен путем бронхо-альвеолярного лаважа (БАЛ), трансбронхиальной аспирации и трансторакальной аспирации тонких игл (ТТТА).



5. Лабораторные исследования — анемия, ускоренная СОЭ.



6. Исследование плевральной точки.



7. Биопсия периферических лимфатических узлов.



8. Медиастиноскопия.



9. Предварительная биопсия.



10. Исследование опухолевых маркеров: NSE (для мелкоклеточной бронхиальной карциномы), SYFRA (для немелкоклеточной бронхиальной карциномы).



Диагноз ставится на основании анамнеза наличия факторов риска, характерной клинической картины, рентгенологического и других исследований.



Дифференциальный диагноз проводится с туберкулезом, хронической пневмонией, хроническим абсцессом легких, бронхоэктазией, кистами легких, доброкачественными опухолями легких, метастазами в легких, саркомой легких и т.д.



Лечение



1. Хирургическое. Пульмонэктомия, лобэктомия, атипичная резекция (при небольших периферических опухолях).



2. Лучевая терапия. Она показана пациентам с мелкоклеточной карциномой и пациентам, которым оперативное лечение противопоказано. Паллиативная лучевая терапия применяется при сильных болях из-за метастазов в кости, при обструкции верхней полой вены, при внутричерепных метастазах и т. д.



3. Химиотерапия. При мелкоклеточной карциноме наиболее часто используемыми схемами химиотерапии являются:



— CAV — циклофосфамид, доксорубицин, винкристин;



— CML — циклофосфамид, метотрексат, ломустин.



От немелкоклеточного рака назначают:



— ПМВ — платина, митомицин, винбластин;



— ХФ — цисплатина, фторурацил.



Побочными эффектами химиотерапии являются: тошнота, рвота, легочный фиброз, геморрагический цистит, изъязвления и многое другое.



4. Иммунотерапия. Она направлена на повышение иммунного ответа пациента на опухоль и снижение нежелательной иммуносупрессии после облучения и химиотерапии. Используются изопринозин, полиерга, гемопоэтические факторы роста.



5. Симптоматическое лечение. Используются анестетики — дипидолор, фентанил, валорон, морфина гидрохлорид. При кровотечениях – стиптанон, при лейкопении – зенкоген.
Закрыть