Карцинома легких является гетерогенной группой эпителиальных опухолей легких. Наиболее важными являются: бронхиальная карцинома, бронхоальвеолярная карцинома и бронхиальная аденокарцинома. Рак бронхов является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований у мужчин в возрасте от 50 до 60 лет.
Этиология
Следующие факторы провоцируют начало заболевания:
1. Курение. Сигаретный дым содержит канцерогены — гудрон, бензпирен, полоний, кадмий и т. д., которые влияют на слизистую оболочку бронхов. Важное значение имеет продолжительность курения и количество выкуриваемых сигарет.
2. Профессиональный вред. Работа с асбестом, никелем, мышьяком, хромом, угольной пылью, ураном, радоном и многим другим увеличивает заболеваемость раком легких (РЛ).
3. Загрязнение воздуха газовыми парами, ароматическими аминами, токсинами бытового и промышленного происхождения.
4. Хронические заболевания легких. РЛ может развиваться на основе фиброзных изменений вследствие туберкулеза, бронхоэктазов, пневмокониозов (силикоз, асбестоз).
5. Генетическая предрасположенность. Риск у пациентов, имеющих родителей с РЛ, в два-три раза выше.
Патогенез: под влиянием канцерогенов происходят изменения слизистой оболочки бронхов – метаплазия цилиндрического эпителия в плоскоклеточные клетки, сопровождающаяся дисплазией эпителия и развитием карциномы.
Патологоанатомия
Карцинома легкого подразделяется на четыре основных гистологических типа, которые имеют большое количество вариантов:
1. Плоскоклеточный рак – спинномозговая клетка (спиноцеллюлярная).
2. Мелкоклеточный рак:
— карцинома овсяных клеток;
— промежуточный тип;
— комбинированные формы.
3. Аденокарцинома:
— ацинарная аденокарцинома;
— папиллярная аденокарцинома;
— бронхиолоальвеолярная;
— рак слизистых оболочек.
4. Одноклеточный рак:
— легкой клеточный рак;
— гигантоклеточный рак.
В клинической практике используется следующая упрощенная гистологическая классификация:
1. Немелкоклеточный рак легкого — плоскоклеточный, аденокарцинома, крупноклеточный.
2. Мелкоклеточный рак легких. Прогноз наихудший.
В зависимости от локализации опухоли можно выделить следующие виды:
1. Центральный рак. Опухоль происходит от крупных, долевых или ранних сегментарных бронхов. Чаще всего он прогрессирует эндобронхиально и сужает просвет бронхов.
2. Периферическая карцинома. Происходит от дистальной части сегментарных бронхов. Появляется позже, боль в груди является ведущим симптомом.
3. Верхняя карцинома. Поражает легкие, покрывает плевру, грудную стенку и многое другое.
4. Пневмоническая форма. Растет диффузно.
5. Медиастинальная форма. Происходит редко.
Клиника
Зависит от локализации опухоли, гистологического варианта, стадии заболевания. Существует три фазы развития заболевания:
I. Фаза латентности — может длиться годами.
II. Бессимптомная фаза. Опухоль достигла размера 0,5-1,0 см в диаметре и была случайно обнаружена при цитологическом исследовании мокроты.
III. Фаза манифестных клинических симптомов.
Характеристики
1. Основные симптомы дыхательной системы:
— Кашель. Это самый распространенный и самый ранний симптом. В начале он сухой, раздражающий. Обычно пациенты испытывают кашель и не обращают на него внимания, но постепенно он становится более продолжительным и болезненным. Слизисто-гнойная мокрота также встречается.
— Выделение крови появляется на более позднем этапе. Иногда мокрота похожа на малиновое желе.
— Боли в груди. Вначале они слабые, нестабильные, но с развитием болезни увеличиваются. Боли обусловлены вовлечением плевры, сдавливанием нервных окончаний, прорастанием в грудную стенку.
— Одышка. Наблюдается при значительной обструкции большого бронха, при реактивном плеврите.
— Лихорадка бывает при обструктивном пульмоните или распаде опухоли. Часто возникает рецидивирующая мантийная пневмония.
2. Системные проявления
— усталость, общая слабость, головокружение, потеря веса. Паранеопластические синдромы, вызванные гормонами или гормоноподобными веществами, выделяемыми из опухолевых клеток, также наблюдаются.
— Эндокринные синдромы: синдром Кушинга (повышенная секреция АКТГ), повышенная выработка гормона околощитовидной железы (гиперкальциемия), гипогликемия, гиперпролактинемия, гинекомастия и др.
— Костные изменения – гипертрофическая легочная остеоартропатия.
— Кожные проявления — мультиформная эритема, дерматомиозит.
— Неврологические проявления – периферическая полинейропатия.
— Гематологические проявления – анемия, тромбоцитоз, гранулоцитоз.
— Сердечно-сосудистые проявления – рецидивирующий тромбофлебит, эндокардит, выпот в перикарде.
3. Метастатические симптомы
— Карцинома легких метастазирует через лимфогенный путь (регионарные, внутригрудные и периферические лимфатические узлы) и гематогенный путь (печень, кость, мозг, надпочечники и т. д.).
— При метастазах в печени ферменты печени (трансаминазы, ЛДГ, ГГТП) повышены. Печень увеличена и имеет неровную поверхность.
— Метастазы в мозг имеют церебральные и очаговые неврологические симптомы. Они диагностируются по CAT.
— Костные метастазы возникают в ребрах, позвонках, бедре. Появляется боль, повышена щелочная фосфатаза. Они доказываются рентгенологически.
Осложнения
1. Механические:
— паралич n.reccurens – дисфония до афонии, кашель;
— сдавливание шейного отдела n.sympaticus и возникновение синдрома Клода Бернарда-Хорнера — опущение века, миоз и энофтальм;
— неврит n.brachialis — возникает при поражении плечевого сплетения. Сильная боль в плече и руке.
— синдром верхней полой вены — возникает при сжатии лимфатических узлов средостения.
— Сдавление пищевода (начало дисфагии), паралич n.phrenicus.
2. Воспалительные — пневмония, абсцесс.
3. Плевральный выпот.
4. Перикардиальный выпот, сердечные ритмические нарушения.
Исследования:
1. Рентгенография легких. Можно обнаружить: обструкцию бронхов, расширенные тени, увеличенные внутригрудные лимфатические узлы, единичное круговое затенение в паренхиме, затенение вершины, плевральный выпот.
2. Компьютерная томография, исследование легких.
3. Бронхоскопия с биопсией — щипковая биопсия, трансбронхиальная биопсия.
4. Цитология мокроты — поиск опухолевых клеток. Материал цитологического исследования также может быть получен путем бронхо-альвеолярного лаважа (БАЛ), трансбронхиальной аспирации и трансторакальной аспирации тонких игл (ТТТА).
5. Лабораторные исследования — анемия, ускоренная СОЭ.
6. Исследование плевральной точки.
7. Биопсия периферических лимфатических узлов.
8. Медиастиноскопия.
9. Предварительная биопсия.
10. Исследование опухолевых маркеров: NSE (для мелкоклеточной бронхиальной карциномы), SYFRA (для немелкоклеточной бронхиальной карциномы).
Диагноз ставится на основании анамнеза наличия факторов риска, характерной клинической картины, рентгенологического и других исследований.
Дифференциальный диагноз проводится с туберкулезом, хронической пневмонией, хроническим абсцессом легких, бронхоэктазией, кистами легких, доброкачественными опухолями легких, метастазами в легких, саркомой легких и т.д.
Лечение
1. Хирургическое. Пульмонэктомия, лобэктомия, атипичная резекция (при небольших периферических опухолях).
2. Лучевая терапия. Она показана пациентам с мелкоклеточной карциномой и пациентам, которым оперативное лечение противопоказано. Паллиативная лучевая терапия применяется при сильных болях из-за метастазов в кости, при обструкции верхней полой вены, при внутричерепных метастазах и т. д.
3. Химиотерапия. При мелкоклеточной карциноме наиболее часто используемыми схемами химиотерапии являются:
— CAV — циклофосфамид, доксорубицин, винкристин;
— CML — циклофосфамид, метотрексат, ломустин.
От немелкоклеточного рака назначают:
— ПМВ — платина, митомицин, винбластин;
— ХФ — цисплатина, фторурацил.
Побочными эффектами химиотерапии являются: тошнота, рвота, легочный фиброз, геморрагический цистит, изъязвления и многое другое.
4. Иммунотерапия. Она направлена на повышение иммунного ответа пациента на опухоль и снижение нежелательной иммуносупрессии после облучения и химиотерапии. Используются изопринозин, полиерга, гемопоэтические факторы роста.
5. Симптоматическое лечение. Используются анестетики — дипидолор, фентанил, валорон, морфина гидрохлорид. При кровотечениях – стиптанон, при лейкопении – зенкоген.