Посткоитальное кровотечение у женщин

Что такое посткоитальное кровотечение

#1 11 июня 2023 в 22:39

Посткоитальное кровотечение относится к кровянистым выделениям или кровотечениям, возникающим во время или после половых отношений, не связанных с менструацией. Поскольку посткоитальное кровотечение может быть вызвано гинекологическими злокачественными новообразованиями и инфекциями, передающимися половым путем, в дополнение к многочисленным доброкачественным состояниям, посткоитальное кровотечение у пациенток может вызывать значительное беспокойство.

Посткоитальное кровотечение — это не связанное с менструацией кровотечение или кровянистые выделения, возникающие во время или после половых отношений.

Влагалище представляет собой сложную структуру, простирающуюся от вульвы до шейки матки. При возбуждении влажность влагалища увеличивается, облегчая более плавное проникновение во время половой активности. Кровенистые выделения после полового акта могут быть нормальным состоянием после первого полового акта или если с момента последнего полового опыта прошло много времени. Однако, в остальных случаях кровотечение после полового акта может быть признаком серьезных заболеваний, требующих диагностики и лечения.

Причины посткоитального кровотечения у женщин

Поскольку посткоитальное кровотечение может возникнуть в любой области половых путей, от наружных половых органов до верхних отделов половых путей, врачом учитываются все причины возникшего кровотечения. Наиболее распространена доброкачественная этиология, но во время диагностического обследования внимание уделяется, в том числе, исключению злокачественных новообразований.

Доброкачественные причины посткоитального кровотечения включают как инфекционные, так и неинфекционные причины:

  • Инфекционные причины

К посткоитальному кровотечению могут привести инфекции любой части женских половых органов и репродуктивного тракта. Инфекции, передающиеся половым путем, включая гонорею, хламидиоз и трихомониаз, могут вызвать цервицит.

Цервицит

Цервицит относится к воспалению стромы шейки матки и может принимать острую или хроническую форму. Заболевание обычно сопровождается водянистыми и слизисто-гнойными выделениями, однако, с этим состоянием также связано посткоитальное кровотечение. Острый цервицит может быть вызван инфекцией C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis, G. vaginalis и видами микоплазмы. Хронический цервицит обычно не имеет инфекционного источника.

Инфекцию шейки матки важно диагностировать и лечить на ранней стадии, поскольку эта инфекция может распространиться в верхние отделы половых путей и привести к значительным осложнениям, включая воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие, хроническую тазовую боль и повышенный риск внематочной беременности.

Эндометрит

Эндометрит — это острое или хроническое воспаление эндометрия. Острый эндометрит характеризуется наличием микроабсцессов в железах эндометрия, тогда как при хроническом эндометрите в строме эндометрия имеется множество плазматических клеток. Хронический эндометрит часто вызывается инфекционными возбудителями, но также может быть вызван инородными телами, полипами или миомой в полости матки; тем не менее, у трети пациенток не обнаруживается идентифицируемого источника. У большинства женщин с симптоматическим хроническим эндометритом могут наблюдаться обильные менструальные или межменструальные кровотечения. Однако некоторые женщины могут изначально жаловаться на посткоитальное кровотечение.

  • Неинфекционные причины

Неинфекционных причин множество. Гинекологические заболевания считаются наиболее распространенными причинами посткоитального кровотечения и включают:

эктропион шейки матки – около 34%. Эктропион шейки матки представляет собой наличие столбчатого эпителия на эктоцервиксе и обычно встречается у подростков в постпубертатном периоде, беременных и тех, кто использует эстрогенсодержащие контрацептивы (например, пероральные эстроген-прогестиновые таблетки, вагинальное кольцо или трансдермальный пластырь);интраэпителиальная неоплазия шейки матки – от 7 до 17 процентов. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия относится к патологическому процессу, при котором в толще покровного эпителия шейки матки появляются клетки с различной степенью атипии с последующим изменением слоистости эпителия без вовлечения стромы.полипы шейки матки и другие анатомические поражения – от 5 до 18 процентов. Полипы шейки матки нередко обнаруживаются при осмотре с помощью зеркала и могут быть источником посткоитального кровотечения, вторичного по отношению к травме шейки матки во время полового акта. Как эндоцервикальные, так и цервикальные полипы считаются наиболее распространенным доброкачественным новообразованием, возникающим на шейке матки с частотой 4% гинекологических пациенток. При поверхностном осмотре полипы выглядят как гладкие, красновато-фиолетовые дольчатые структуры, имеющими рыхлую структуру и при прикосновении могут кровоточить. Большинство полипов имеют размер всего несколько сантиметров. Полипы могут возникать из эндоцервикальной части шейки матки или появляться на цервикальной части. Считается, что эти полипы возникают в результате рецидивирующего воспаления шейки матки в отличие от очаговой реакции на гормональную стимуляцию.

Другие распространенные, но менее частые неинфекционные гинекологические причины посткоитального кровотечения включают:

Противозачаточные средства — могут влиять на изменения характера кровотечения из-за гормональной контрацепции, а также на усиление эктропиона шейки матки из-за воздействия экзогенного эстрогена. Кровотечение, связанное с внутриматочной спиралью (ВМС), может произойти как при правильном, так и при неправильном расположении устройства.Атрофические вульвовагинальные изменения – могут проявляться во время лактации или после менопаузы.Раны или грануляционная ткань – грануляционная ткань может образоваться во влагалищной манжете после гистерэктомии или в месте акушерской травмы, такой как разрыв промежности или эпизиотомия. Грануляционная ткань обычно представляет собой красное, приподнятое, дольчатое поражение и может быть довольно рыхлой, что при контакте приводит к кровотечению. Когда грануляционная ткань образуется на месте акушерских разрывов, она часто болезненна при пальпации. При биопсии грануляционная ткань влагалища гистологически демонстрирует обильный рост сосудов, эпителиальную эрозию и интенсивное воспаление.Кожные заболевания вульвы – к ним относятся дерматит или воспалительные состояния (например, красный плоский лишай или склерозирующий лишай).
  • Злокачественные новообразования

Злокачественные новообразования как причина посткоитального кровотечения встречаются менее чем у 5% пациенток. К наиболее распространенным относится рак шейки матки. Кроме того, посткоитальное кровотечение также может вызывать рак вульвы, влагалища и матки.

Рак шейки матки – риск злокачественного новообразования у женщин с посткоитальным кровотечением зависит от возраста пациентки, истории теста папаниколау и менопаузального статуса. Благодаря улучшенному скринингу на рак шейки матки меньшее количество случаев этого заболевания диагностируется из-за симптомов, и больше случаев выявляется у бессимптомных людей. Систематический обзор 910 исследований, включающих широкий спектр клинических условий и доступ к тестированию на папаниколау, показал, что до 39 процентов пациенток с раком шейки матки имеют посткоитальное кровотечение.

Другие гинекологические злокачественные новообразования – реже посткоитальное кровотечение может быть связано с раком вульвы, влагалища и матки. Гинекологические раковые заболевания часто приводят к тому, что ткани становятся более рыхлыми. Трение во время полового акта или вагинальной половой активности может вызвать кровотечение из рыхлых тканей вульвы или влагалища. От семидесяти до 90 процентов случаев рака эндометрия сопровождается аномальными маточными кровотечениями. Рак эндометрия также рассматривается как причина посткоитального кровотечения, особенно у женщин в постменопаузе.

Диагностика

На начальном этапе врач – гинеколог собирает подробный анамнез, проводит физикальный осмотр и назначает дополнительные анализы.

Цели первоначальной оценки включают выявление очевидной причины и исключение возможной злокачественности. Тщательный анамнез часто приводит к точной диагностике посткоитального кровотечения. У гинекологических пациенток собирается менструальная история. Выясняемые факторы включают частоту менструального цикла, дни менструации, наличие обильных кровотечений, наличие межменструальных кровотечений, регулярные или нерегулярные циклы.

Врач также оценивает, находится ли пациентка в постменопаузе, определяющейся как 5-месячная аменорея без какой-либо другой физиологической или патологической причины. Кроме того, анамнез сосредотачивается на выявлении того, было или есть посткоитальное кровотечение у пациентки действительно кровотечением, возникающим в результате полового акта, или вторичным по отношению к нерегулярным менструальным кровотечениям. Анамнез также может помочь отличить откуда исходит кровотечение (матка, шейка матки).

Женщины с аномальными маточными кровотечениями часто сообщают об обильных менструациях, межменструальных кровотечениях, не связанных с половым актом, и нерегулярных менструальных циклах. Проводится скрининг на предмет наличия у пациентки диагноза или наличия каких-либо симптомов нарушения свертываемости крови. Что касается хирургического анамнеза, отмечается, были ли операции на половых путях. Уделяется особое внимание времени и показаниям к операции.

Врачом собирается подробный половой анамнез с акцентом на количество партнеров, новых партнеров и историю любых инфекций, передающихся половым путем, как у пациентки, так и у ее партнеров.

Существует также множество факторов, учитываемых при рассмотрении симптомов, которые могут помочь в постановке диагноза. Например, отмечается информация о болевых проявлениях с упором на боль во время менструации (дисменорея) или при половом акте (диспареуния). Что касается последнего, собирается подробный анамнез о том, когда возникает диспареуния: всегда, при глубоком проникновении или в определенных положениях. Пациенток спрашивают, не было ли каких-либо изменений в выделениях, особенно в цвете, консистенции, частоте и запахе. Наконец, пациентки обследуются на наличие симптомов, связанных с выпадением тазовых органов, таких как ощущение тяжести во влагалище, дискомфорт при дефекации или мочеиспускании и визуализация выпадения органов из влагалища.

Физикальное обследование

У каждой женщины с посткоитальным кровотечением проводится тщательное обследование половых органов. Уделяется внимание наличию ран или травм стенок влагалища. При осмотре шейки матки оцениваются любые очевидные аномалии на шейке матки или поражения, выступающие через цервикальный канал.

Кольпоскопия проводится, если есть какие-либо подозрительные поражения на шейке матки, для диагностики при высоком увеличении. При получении посевов или удалении слизи из шейки матки определяется, может ли слабая пальпация с помощью тампона воссоздать кровотечение.

Бимануальное исследование проводится для оценки размера и контура матки, а также наличия каких-либо придаточных образований. Во время этого обследования определяется наличие болезненности при движении шейки матки, что может помочь в диагностике основной инфекции. Если пациентка отмечала диспареунию или тазовую боль, то определяется локализация боли.

Если есть опасения по поводу основного злокачественного новообразования, оцениваются паховые лимфатические узлы, для определения наличия лимфаденопатии. Выполняется ректовагинальное исследование, для выявления каких-либо масс или узелков, расположенных на передней поверхности прямой кишки, или распространения заболевания на параметрий.

Лабораторные тесты

  • тестирование на беременность;
  • анализ на Папаниколау – у пациенток, не проходивших тестирование на Папаниколау в течение последних 6-12 месяцев;
  • сбор мазков на гонорею, хламидиоз и трихомониаз;
  • рН влагалища и показатели влажности для оценки кандидоза, бактериального вагиноза и трихомониаза;
  • биопсия видимых поражений;
  • биопсия эндометрия (или трансвагинальное ультразвуковое исследование) у пациенток в постменопаузе или у женщин с повышенным риском развития рака эндометрия.

Для дальнейшей оценки посткоитального кровотечения при осмотре в зеркале получают несколько культур. У женщин с посткоитальным кровотечением также может проводиться тестирование амплификации нуклеиновых кислот для выявления N.gonorrhoeae, C. trachomatis и T. Vaginalis.

Женщины, недавно прошедшие скрининг на рак шейки матки, могут нуждаться в цитологическом исследовании шейки матки с тестированием на ВПЧ высокого риска или без него.

Для оценки эндоцервикальной и эндометриальной полости на наличие источников посткоитального кровотечения применяется несколько способов. Один из вариантов — выполнение биопсии эндометрия, диагностирующей наличие гиперплазии эндометрия, злокачественных новообразований и полипов эндометрия. Если показаны дальнейшие визуализирующие исследования, то еще одним полезным диагностическим методом для оценки контура полости матки рассматривается соногистерография с инфузией физиологического раствора.

В зависимости от наличия других жалоб врачом может быть рекомендовано проведение диагностической гистероскопии для оценки цервикального канала и полости матки. Обычно эта процедура проводится у пациенток с жалобами на аномальное маточное кровотечение, которое может свидетельствовать об эндометриальном источнике аномального кровотечения.

Клиническая диагностика у женщин в постменопаузе с посткоитальным кровотечением, для исключения карциномы эндометрия, требует других подходов. Существует два приемлемых метода оценки злокачественности: биопсия эндометрия или трансвагинальное УЗИ. Толщина эндометрия более 1 мм у пациентки с постменопаузальным кровотечением требует дальнейшего обследования с помощью соногистерографии, биопсии эндометрия или гистероскопии.

Лечение посткоитального кровотечения у женщин

Лечение посткоитального кровотечения у женщин назначает и проводит врач – гинеколог.

Лечение заболевания зависит от того, установлена ли идентифицируемая причина кровотечения или кровотечение остается идиопатическим.

Инфекционные заболевания. У пациенток с обнаруженными признаками инфекции половых путей, проводится лечение, в том числе с целью предотвращения долгосрочных последствий. Варианты лечения выбираются на основании результатов лабораторных исследований и микроскопии.

● Кожные заболевания вульвы – к ним относятся такие дерматозы, как склерозирующий лишай или экзема. Как правило, улучшение состояния кожи вульвы приводит к устранению посткоитального кровотечения.

● Грануляционная ткань влагалища – чаще всего наблюдается в послеродовом периоде после заживления разрывов влагалища и, как правило, чаще встречается у кормящих женщин. Врачом может рекомендоваться инфильтрация поражений.

● Вагинальная атрофия — при посткоитальном кровотечении, связанном с сухостью влагалища, врач может назначить лечение увлажняющими и смазывающими средствами для влагалища, которые можно использовать до и во время полового акта. Хотя эти методы могут помочь уменьшить дискомфорт во время полового акта, они не оказывают прямого влияния на улучшение атрофических изменений. Женщинам, у которых продолжаются посткоитальные кровотечения, несмотря на лубриканты, может потребоваться вагинальная терапия эстрогенами.

Терапия эстрогенами считается одним из наиболее эффективных вариантов лечения вагинальной атрофии. Она утолщает вагинальный эпителий и уменьшает сухость. Вагинальная терапия низкими дозами эстрогенов рассматривается терапией первой линии для женщин в постменопаузе с вагинальными жалобами, поскольку она более эффективна, а также предотвращает возможные побочные эффекты системного лечения.

Особое внимание уделяется использованию терапии эстрогенами у женщин с раком молочной железы и/или сердечно-сосудистыми заболеваниями.

● Полипы шейки матки или эндометрия – эти доброкачественные образования могут вызвать посткоитальное кровотечение и при их выявлении — удаляются во всех случаях.

● Эктропион шейки матки – Эктропион шейки матки — это наличие столбчатого эпителия на эктоцервиксе и частая причина посткоитального кровотечения. Чаще наблюдается у подростков, беременных женщин и женщин, использующих эстрогенсодержащие контрацептивы.

Беременные пациентки наблюдаются и проходят повторное диагностическое обследование через шесть — восемь недель после родов. Варианты ведения небеременных пациенток, у которых эктропион шейки матки связан с беспокоящими или частыми посткоитальными кровотечениями, включают следующее:

В некоторых случаях, если это приемлемо, врач может порекомендовать переход на методы контрацепции с преобладанием прогестина.Криотерапия – Криотерапия проводится только в наиболее резистентных случаях из-за риска развития стеноза шейки матки после лечения.Прижигание – к эктропиону, по показанию врача, могут быть применены методы электрокоагуляции. Подобно криотерапии, процедура может привести к стенозу шейки матки и, как правило, резервируется для рефрактерных случаев.

● Злокачественные новообразования – пациентке требуется консультация и лечение у гинеколога — онколога.

Постоянные и рецидивирующие симптомы

Когда симптомы сохраняются или ухудшаются, врач проводит повторную диагностику, уделяя особое внимание факторам риска заражения (например, новому половому партнеру). Устанавливается, что симптом не вызван аномалиями шейки матки, другой дисплазией или злокачественным новообразованием. При выявлении скрытой злокачественности или дисплазии высокой степени, когда посткоитальное кровотечение сохраняется более четырех недель врачом может быть показано проведение процедуры кольпоскопии.

Вы не можете отвечать в этой теме.
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы писать на форуме.
Top.Mail.Ru Яндекс.Метрика