По патофизиологическим механизмам гипотиреоз делится на:

• Первичный, начинающийся из-за снижения синтеза гормонов щитовидной железы. Для этого типа заболевания характерны повышенные уровни тиреотропного гормона (ТТГ), и пониженные уровни свободного тироксина (LT4). Наиболее частой причиной развития этой патологии является дефицит йода. В регионах, где йода достаточно, он чаще встречается из-за аутоиммунного тиреоидита.
• Вторичный (или центральный) — снижение тиреотропных гормонов из-за патологии гипофиза или гипоталамуса. Согласно исследованиям, в этом случае концентрация LT4 ниже нижнего предела, а уровень TTH не повышен.
• Субклинический. В этом случае уровни ГТГ повышаются, а LT4 остается в пределах нормы.

При диагностике патологии важно определить, является ли гипотиреоз первичным или вторичным, поскольку диагноз влияет на тактику лечения, долгосрочную стратегию наблюдения и, в некоторых случаях, на прогноз излечения пациента.

Когда следует подозревать гипотиреоз?

Симптомы гипотиреоза очень разнообразны и типичны для других заболеваний и состояний. Наиболее распространенными из них являются:

• усталость;
• непереносимость холода;
• увеличение веса;
• запоры;
• сухость кожи;
• мышечные боли;
• нерегулярные менструации у женщин.

Остальные общие симптомы можно разделить на несколько групп:

• Кожные симптомы. При осмотре пациента в первую очередь эндокринологи обращают внимание на прохладную бледную сухую кожу. Иногда кожа может иметь желтоватый оттенок из-за каротинемии. У больных снижается потоотделение. Волосы истончаются, ногти становятся ломкими. В тяжелых случаях наблюдается микседема из-за инфильтрации кожи гликозаминогликанами и накопления воды. Могут быть опухшие глаза.
• Лабораторные изменения в крови. Общий анализ крови на нормоцитарную нормохромную анемию показывает у 10% пациентов с хроническим аутоиммунным тиреоидитом анемию с дефицитом витамина B12, а у некоторых пациентов без анемии могут быть обнаружены более крупные эритроциты. Изменения в биохимическом анализе крови могут быть разнообразными. Первичный гипотиреоз характеризуется повышенным уровнем ТТГ и концентрацией LT4 ниже нижней границы нормы. При вторичном (центральном) гипотиреозе концентрации LT4 ниже нижнего предела нормы, а концентрации TTH не повышены. Субклинический гипотиреоз характеризуется повышенным уровнем ТТГ и нормальным уровнем LT4. Из-за задержки воды быть обнаружена гипонатриемия. Часто наблюдается повышение уровня креатинина в крови, дислипидемия.
• Сердечно-сосудистая система. Поскольку недостаток гормонов щитовидной железы замедляет метаболизм в клетках, сильно страдает работа сердца. По мере уменьшения частоты сердечных сокращений и интенсивности минутный объем крови уменьшается, что приводит к снижению толерантности к физическим нагрузкам и одышке во время легких упражнений. Если у пациента в анамнезе есть болезни сердца, гипотиреоз может усугубить его. В редких случаях жидкость может быть обнаружена в полости перикарда. Повышенное сопротивление периферических сосудов увеличивает артериальное давление. Если у пациента ранее не было первичной артериальной гипертензии, это изменение будет небольшим. Поскольку метаболизм холестерина замедляется, повышается его концентрация в крови.
• Дыхательная функция. Также нарушается, и изменения происходят от верхних к нижним дыхательным путям. У больных может быть ринит, одышка, затрудненное дыхание. Слабость дыхательных мышц приводит к гиповентиляции и снижению реакции на гипоксию и гиперкапнию. Увеличенный язык мешает спать и может привести к апноэ во сне.
• Несварение желудка. Пациенты часто жалуются на запор из-за замедления дефекации, а в редких случаях может быть кишечная непроходимость. Также могут быть нарушены вкусовые рецепторы. Медленный обмен веществ приводит к увеличению веса.
• Репродуктивные расстройства. У женщиннарушается менструальный цикл, возникает олиго- или аменорея или, наоборот, гиперменорея и меноррагия. По этим причинам может возникнуть бесплодие, а если женщина забеременеет, высока вероятность преждевременного выкидыша. Также может быть гиперпролактинемия, которой часто бывает достаточно, чтобы вызвать аменорею и галакторею.
• Неврологические симптомы. Может возникнуть поражение как центральной, так и периферической нервной системы, но эти поражения обычно обратимы при соответствующем лечении. Часто встречается синдром запястного канала. При очень тяжелом гипотиреозе может возникнуть микседемная кома.

Обоснование диагноза гипотиреоз

Если есть подозрение на гипотиреоз, первым делом следует определить уровень ГТГ в крови. При получении результатов в нормальном диапазоне, дальнейшее обследование пациента не требуется.

В случае повышенной концентрации ГТГ необходимо выполнить анализ крови на LT4, чтобы определить степень гипотиреоза. В случае снижения уровня LT4 следует начать заместительную терапию левотироксином. Если уровень LT4 нормализуется, тест на ГТГ следует повторить через 2–3 месяца, а при повышении следует диагностировать субклинический гипотиреоз.

При подозрении на центральный гипотиреоз (подозрение на заболевание гипофиза или гипоталамуса) или при наличии явных симптомов гипотиреоза, несмотря на нормальный уровень ТТГ, следует оценивать не только ТТГ, но и ЛТ4.

Тестирование на антитела к пероксидазе щитовидной железы (АТРО) демонстрирует аутоиммунное происхождение гипотиреоза, а при субклиническом гипотиреозе это прогностический фактор, поскольку обнаружение антител с высокой вероятностью приведет к клинически значимому гипотиреозу.

Принципы лечения гипотиреоза

Для лечения гипотиреоза в европейских клиниках используется Левотироксин. Преимущества лечения комбинацией левотироксина и лиотиронина остаются неясными.

Доза левотироксина подбирается в зависимости от степени тяжести гипотиреоза, возраста пациента, состояния сердечно-сосудистой системы и других заболеваний. Особые характеристики дозирования применяются для беременных женщин.

Чем тяжелее гипотиреоз, тем медленнее и в меньших дозах следует начинать заместительную терапию.

• Как правило, у взрослых без тяжелых сопутствующих заболеваний начальная доза составляет 25–50 мкг 1 м.т. / день, затем доза увеличивается каждые 2–4 недели путем добавления 25–50 мкг к достаточной замещающей дозе до достижения эутиреоза
• Если у пациента имеется сопутствующее сердечно-сосудистое заболевание, рекомендуется начать с более низкой дозы левотироксина, равной 12,5 мкг, и увеличивать ее на 12,5 мкг каждые 4 недели до тех пор, пока не будет введена достаточная замещающая доза.
• Для пациентов старше 50-60 лет, рекомендуемая начальная доза составляет 25 мкг, которую следует постепенно увеличивать каждые 4-6 недель до достаточной замещающей дозы.

Оптимальная индивидуальная доза левотироксина определяется путем оценки самочувствия пациента и поддержания нормального уровня ГТГ в крови. Обычная поддерживающая доза составляет от 1,5 до 2,0 мкг / кг массы тела в день, то есть от 50 мкг до> 200 мкг в день.

Левотироксин следует назначать во время беременности пациенткам с повышенным ГТГ в сыворотке крови, если концентрации превышают нормальный диапазон, характерный для триместра, и если уровни LT4 снижаются, а когда уровни TTH превышают 10,0 мМЕ / л, независимо от уровней LT4 в крови.

Рекомендуется начинать лечение с умеренных доз левотироксина (например, 50 мкг / день), а затем постепенно титровать до целевого значения TTH, нормального для определенного триместра беременности. Не рекомендуется одновременно назначать другие препараты для лечения щитовидные железы, гормональные препараты, например лиотиронин.

Цель лечения — нормализация клинического сывороточного уровня ГТГ в соответствии с нормальным диапазоном для конкретного триместра беременности (целевой уровень ГТГ в первом триместре — 0,1-2,5 мМЕ / л, во втором триместре — 0,2-3,0 мМЕ / л, в третьем триместре. — 0,3-3,0 мМЕ / л). Рекомендуется оценивать уровни TTH и LT4 примерно каждые 4 недели до 16–20 недель беременности и не реже одного раза в 26–32 недели.

Эффект левотироксина во многом зависит от правильного использования. Оптимальный терапевтический эффект достигается при приеме препарата натощак. Дневную дозу рекомендуется принимать сразу утром натощак в течение 30 минут до завтрака с небольшим количеством воды.

Бывают случаи, когда пациент не может голодать по утрам (из-за личного поведения или сопутствующего заболевания), рекомендуется принять предписанную дозу левотироксина однократно перед сном, по крайней мере, через 2 часа. после последнего приема пищи.

Следует иметь в виду, что различные лекарственные препараты (ингибиторы протонной помпы, секвестранты желчных кислот, карбонат кальция, соли железа) или пищевые продукты (например, кофе) ухудшают абсорбцию левотироксина. Более высокие дозы могут потребоваться, если у пациента есть желудочно-кишечные расстройства, препятствующие абсорбции левотироксина.

После начала приема препарата симптомы гипотиреоза часто улучшаются через несколько недель, но чтобы уровни ГТГ вернулись к норме, может потребоваться до 6 недель или дольше, поэтому рекомендуется повторить тест ГТГ через 6 недель. Если проблема не исчезнет, дозу левотироксина увеличивают с 12,5 до 25 мкг в день с последующим повторным тестом на ГТГ через 6 недель.

Целью лечения является поддержание уровня ГТГ в пределах нормы и нормализация клиники, а у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом — уменьшение увеличения щитовидной железы.

После нормализации концентрации ГТГ тест повторяют один раз в год. Следует учитывать, что у женщин дефицит гормонов щитовидной железы при беременности губителен для плода, поэтому функция щитовидной железы контролируется более тщательно, и применяются специальные нормы в зависимости от периода беременности.

При субклиническом гипотиреозе левотироксин следует назначать всем пациентам с ГТГ> 10 мЕд / л.

Вывод

Гипотиреоз — одна из самых распространенных патологий щитовидной железы. Если его не лечить, он значительно нарушает деятельность всего организма, ухудшает качество жизни. Поскольку симптомы гипотиреоза часто являются общими для других соматических заболеваний, при обследовании пациента каждый врач должен учитывать эту патологию.