диабет 2 типа (СД) можно предотвратить, предотвратив и его осложнения. К сожалению, количество больных диабетом, по последним данным, уже достигает почти 400 млн человек в мире.
Почему, несмотря на современные программы профилактики CD, широкий выбор исследований и лекарств, пациенты с CD постоянно сталкиваются с новыми проблемами?
Важность патогенеза при диабете
Основная цель лечения пациентов с СД 2-го типа — оптимальный контроль гликемии и уменьшение развития мелких и крупных сосудистых осложнений. В каждом случае исход лечения определяется рядом факторов:
- естественным течением диабета, которое больше всего зависит от генетической предрасположенности и конкретного патогенеза;
- своевременной диагностики и интенсификации лечения;
- собственного подхода пациента к контролю гликемии и других нарушений обмена веществ.
С точки зрения патогенеза у пациентов с СД 2 типа были идентифицированы три нарушения:
- инсулинорезистентность в периферических тканях;
- нарушение секреции инсулина, особенно после стимуляции глюкозой;
- повышенное производство глюкозы в печени.
Кроме того, не менее важно для патогенеза диабета увеличение жировых клеток.
Основная цель современного лечения диабета — контроль липолиза, дефицита гормона инкретина, повышения уровня глюкагона в крови, повышения реабсорбции глюкозы в почечных канальцах и измененного влияния центральной нервной системы на метаболическую регуляцию. Действие лекарств, нацеленных на одно или несколько из этих нарушений, помогает исправить нарушения углеводного и другого метаболизма.
Было обнаружено, что дисфункция бета-клеток может начаться намного раньше, чем определяется диабет согласно принятым критериям, и может быть более значительной, чем считалось ранее. По оценкам, до 80% бета-клеток поджелудочной железы, возможно, утратили свою функцию.
Центральную роль в регуляции постпрандиальной гликемической гипергликемии после еды играет исчезновение первой фазы высвобождения инсулина. Снижение уровня гормона амилина приводит к увеличению аппетита, замедлению выведения содержимого из желудка, что приводит к увеличению массы тела и повышению инсулинорезистентности.
Эффект инкретинов кишечного гормона ослабевает, что приводит к явлениям, сходным с истощением амилина и дальнейшему нарушению секреции инсулина бета-клетками. Снижение секреции инсулина, повышение уровня в крови факторов, приводящих к усилению выработки инсулина в организме, или поступление извне искусственного инсулина становится неотъемлемой частью лечения сахарного диабета — все больше пациентов нуждаются в лечении инсулином.
Развитие болезни зависит не только от самой патофизиологии, но и от применяемого лечения, его постепенности и выбранных препаратов.
Алгоритмы лечения сахарного диабета
В основе современного лечения СД лежит максимально индивидуализированное изменение образа жизни и сочетание фармакологических мер с новейшими лекарствами с самого начала лечения.
Обычно препаратом первой линии являетсяметформин, за которым следуют пероральные комбинации или комбинации с ангонистами GLP-1. Согласно действующим в Европе рекомендациям по лечению и мониторингу диабета:
- При начале лечения СД пероральными препаратами, снижающими уровень глюкозы в крови, предпочтительнее метформин.
- Инсулин можно вводить в любое время во время лечения, особенно если CD очень плохо контролируется, или если необходимо быстро достичь хорошего гликемического контроля, или если пероральные противопоказания противопоказаны.
- Одна или две инъекции базального инсулина (биосинтетического человеческого инсулина средней продолжительности действия, аналога инсулина среднего или длительного действия) делают ежедневно.
- При необходимости перед основным приемом пищи можно вводить инъекции аналога инсулина быстрого действия или биосинтетического человеческого инсулина короткого действия.
- Базальные инъекции инсулина можно сочетать с пероральными препаратами, снижающими уровень глюкозы в крови (метформин и / или сульфоночевины).
Во многих случаях подходящим способом начать инсулиновую терапию является добавление базального инсулина в качестве дополнения к пероральным лекарствам для постепенного улучшения гликемического контроля и ознакомления пациента с инъекцией инсулина.
Обычно базовый инсулин вводят один или два раза в день, чаще вечером, чтобы избежать значительной гипогликемии в течение дня, особенно во время физических упражнений.
Новые инсулины длительного действия
В последние годы было зарегистрировано несколько новых форм инсулинов длительного или очень длительного действия с хорошим гликемическим контролем и более низким риском гипогликемии.
Инсулин деглудек (Тресиба, НовоНордиск) — базальный инсулин нового поколения. Вводится 1 раз в сутки. Биологическое действие деглудека очень продолжительное (до 42 часов). Он предназначен для образования растворимых мультигексамеров при подкожном введении, образуя агломерацию, от которой мономеры медленно отделяются и попадают в кровоток. Это приводит к устойчивому, стабильному и продолжительному (> 24 ч) фармакокинетическому и фармакодинамическому эффекту с низкой вариабельностью.
Этот базальный инсулин имеет более низкий риск гипогликемии (особенно ночью) по сравнению с инсулином гларгином. В настоящее время проводятся исследования по объединению инсулина деглудек с агонистом GLP-1 лираглутидом и инсулином быстрого действия аспартом.
Инсулин degludec, вводимый два раза в день, эффективен для улучшения HbA1c и гликемии натощак, вызывая меньше эпизодовгипогликемии, чем инсулин смешанного типа. Это было замечено в исследовании 30 пациентов с неконтролируемым СД 2 типа, которые ранее получали 1 или 2 инъекции инсулина смешанного действия.
Базальный инсулин U300 (Toujeo, Sanofi). В Европе препарат утвердили в 2014 году. Новый инсулин — 300 МЕ / мл инсулина гларгина, выделяется медленнее, чем обычный инсулин при введении под кожу.
Исследования показывают, что U300 имеет более однородный и продолжительный фармакокинетический и фармакодинамический эффект, чем гларгин. Эффекты U300 были подтверждены исследованиями EDITION: EDITIO N-1, EDITIO N-2, EDITIO N-3 показали, что новый инсулин U300 имел аналогичный гликемический контроль по сравнению с обычным гларгином (HbA1c снизился на 1,42% и 1,46% соответственно). ), но риск ночной гипогликемии был ниже на 15–23%. Частота побочных эффектов была аналогичной.
Инсулин LY2963016. Исследования ELEMENT подтвердили, что LY2963016 снижает HbA1c и приводит к тому же количеству эпизодов гипогликемии, что и гларгин, у пациентов с СД обоих типов. В исследование ELEMENT-1 было включено около 500 пациентов с БК 1 типа. Целевой уровень HbA1c ≤ 7,0% был достигнут у 35% пациентов. кто использовал новый инсулин и 32% — гларгин. Частота гипогликемии и побочных эффектов в группах была одинаковой.
В исследование ELEMENT-2 было включено около 700 пациентов с БК 2 типа, принимавших пероральные гликемические препараты. Через 24 недели продолжающееся расследование показало, что что оба препарата снижали HbA1c одинаково, в среднем примерно на 1,3%. в обеих группах. Аналогичная доля пациентов достигла целевого уровня HbA1c (≤7,0%): 53%. — в группе гларгина — 49% — нового LY2963016. Масса тела и частота ночных и тяжелых гипогликемий были одинаковыми в обеих группах.
Интенсификация инсулинотерапии
Когда пациент с СД 2-го типа принимает два — три пероральных антигипергликемических средства (или комбинацию агонистов GLP-1), но они не обеспечивают хороший гликемический контроль, следует рассмотреть решение о начале инсулиновой терапии. Один из способов — добавить базальный инсулин к пероральным препаратам, но одного базального инсулина обычно недостаточно.
Итак, следующий логический шаг — интенсифицировать лечение. Чтобы сравнить методы интенсификации лечения инсулином и определить, какие из них более эффективны и безопасны, было проведено исследование FullStep, длившееся 32 недели В долгосрочном исследовании ступенчатое лечение инсулином сравнивалось с режимом «базального болюса». В исследование был включен 401 пациент с СД 2 типа с гликемией, плохо контролируемой (HbA1c 7-9%) с помощью базального инсулина и пероральной терапии.
Субъекты были случайным образом распределены в одну из 2 групп: либо многоуровневая терапия, либо режим базального болюса инсулина.
- Последним пациентам вводили инсулин быстрого действия перед каждым приемом пищи на протяжении всего исследования.
- Пациентам в многоуровневой группе лечения вводили инсулин быстрого действия с базальным инсулином перед основным приемом пищи, а если HbA1c оставался выше 7%, через 11 и 22 недели. перед следующим основным приемом пищи была добавлена дополнительная инъекция инсулина быстрого действия.
Через 32 недели HbA1c был снижен на 0,98% по сравнению с исходным уровнем в группе многоуровневой интенсификации лечения и на 1,12% в базовом режиме болюсного введения. Разница между группами была статистически незначимой (p = 0,0876). HbA1c неуклонно снижался в течение исследования без разницы между группами.
По окончании исследования 17% в группе многоуровневой интенсификации лечения. пациенты принимали инсулин быстрого действия НовоРапид один раз в день, 27% — 2 раза в день, 40% — пациентам — 3 раза в сутки. По окончании исследования 77% участников делали по 3 инъекции в день.
Исследование показало, что поэтапная интенсификация лечения с постепенными инъекциями инсулина перед едой была не хуже, чем режим немедленного базального болюса через 32 недели, и что риск гипогликемии был значительно ниже, а удовлетворенность пациентов была выше. Также не было значительной разницы между дозой используемого инсулина и прибавкой в весе.
Начало и усиление инсулиновой терапии — сложная задача для пациента с CD, его родственников и лечащего эндокринолога. Инъекции, увеличение веса и усиление гликемического контроля часто мешают лечению инсулином у многих пациентов, но своевременное и соответствующее лечение снижает риск осложнений СД и смерти. Новые препараты инсулина с более низким риском гипогликемии облегчат лечение диабета и позволят начать лечение инсулином без серьезных препятствий.