Нормальные привычки кишечника у людей сильно различаются в зависимости от возраста, индивидуальных факторов здоровья, диеты, социальных и культурных особенностей. У горожан частота испражнений колеблется от двух-трех раз в день до двух раз в неделю, что в индивидуальном порядке можно считать нормальным.
Изменение частоты, консистенции или объема стула, а также наличие в нем крови, слизи, гноя или избыточных жировых веществ (например, масла, жира, эмульсии) в стуле могут указывать на заболевание.
Что такое диарея — механизмы
Диарея определяется как частое прохождение обильного стула жидкой, полужидкой или пастообразной консистенции чаще 3 раз в день, при этом общее количество стула превышает 250 г и содержит более 7 г жира. Часто диарейный стул содержит гной, кровь или слизь.
Ежедневно в просвет пищеварительного тракта вливается 7-8 литров пищеварительного сока (слюна, желудочный, панкреатический и кишечный соки, желчь). С учетом воды, содержащейся в пище, можно предположить, что в течение дня через желудочно-кишечный тракт проходит почти 10 литров жидкости.
Даже в условиях полного голодания количество пищеварительных соков, поступающих в просвет пищеварительного тракта, составляет 3-4,5 л / сут. Из этого объема в толстую кишку ежедневно достигает около 1,5 л жидкости, и только 100-200 мл выводится с фекалиями. Стул на 60-90% состоит из воды, поэтому проще говоря, диарея — это устранение избытка воды со стулом.
Нормальный процесс переваривания и всасывания пищи основан на секреции воды и соли в виде пищеварительных соков в просвет пищеварительного тракта, а затем на реабсорбции. Вещества, которые активно препятствуют абсорбции, вызывают дисбаланс между количеством выделяемой и абсорбированной воды и вызывают диарею. Чаще всего это осмотически активные вещества, такие как сахара и некоторые соли.
Другим примером дисбаланса между абсорбцией и секрецией являются вещества, которые стимулируют секрецию воды в просвет желудочно-кишечного тракта, такие как бактериальные энтеротоксины, вирусы, соли желчных кислот и т. д. Комбинация этих двух механизмов возникает при диарее, наблюдаемой при синдромах мальабсорбции.
Другой механизм, вызывающий диарею, — это повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и утечка крови, плазмы и воды в просвет кишечника.
Еще одним механизмом, вызывающим диарею, может быть избыточное производство слизи, наблюдаемое, например, при полипах желудочно-кишечного тракта.
Причины развития диареи, требующие и не требующие лечения
В начале 20-го века д-р Станислав Брейер писал в своем «Новом домашнем докторе»: … понос (диарея) не всегда вреден, например, у детей во время прорезывания зубов; если состояние не чрезмерно; оно предотвращает отеки. Кроме того, после употребления нездоровой или чрезмерной пищи диарея является симптомом самовосстановления, способствуя быстрому выведению вредного содержимого, поэтому препараты, которые быстро ее подавляют, почти всегда вредны … Говоря о диарее, автор заявляет: … диарея возникает из-за переедания или нездоровой пищи, незрелых фруктов, холодной воды, злоупотребления лекарствами, простуды, часто бывает у детей в период отлучения от груди и неправильного питания.
По словам уч. Роберта Хегглина, диарея наблюдается при следующих состояниях:
- Инфекции с известным микробом — инфекционное заболевание, передающееся через кишечную инфекцию.
- Диффузные анатомические поражения стенки кишечника, возбудитель которых неизвестен — катар тонкой кишки, колит, язвенный колит.
- Ограниченные изменения стенки кишечника — туберкулез, рак, сегментарный илеит, сифилис, актиномикоз, гонорея.
- Брожение и гнилостное несварение.
- Диарея желудочного происхождения.
- Литник — первичная и вторичная форма.
- Заболевания поджелудочной железы.
- Кишечная липодистрофия — болезнь Уиппла.
- Эндокринные нарушения — гипертиреоз, надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона), паращитовидная недостаточность, диабет.
- Диарея аллергического происхождения.
- Диарея нервного происхождения.
- Токсические изменения кишечника — уремия, тяжелые общие инфекционные заболевания, отравление ртутью, мышьяком.
- Инфекции кишечными паразитами.
Другое подразделение, в зависимости от патофизиологического механизма, лежащего в основе чрезмерного выделения воды с калом, делит диарею на 5 основных групп:
- Осмотическая диарея — когда всасывание воды из просвета кишечника затруднено из-за присутствия осмотически активных компонентов пищи. Такие вещества, как сахар или осмотически активные сульфатные соли и фосфаты, например, вводимые в качестве слабительных, могут увеличивать объем стула. Непереносимость сахара, чрезмерное поступление веществ, заменяющих сахар в диетических продуктах (сорбит, гексит, маннит), часто являются причиной диареи. Примером может служить диарея, вызванная жевательной резинкой, когда перистальтика стимулируется в результате жевания, а заменители сахара, содержащиеся в жевательной резинке, ингибируют абсорбцию.
- Секреторная диарея — чаще всего наблюдается в практике гастроэнтеролога. Диарея возникает в результате наличия в просвете кишечника веществ, повышающих секрецию воды и соли в просвет пищеварительного тракта. Эти вещества представляют собой бактериальные энтеротоксины, вирусы, соли желчных кислот, жиры (из-за неправильного пищеварения или вводимые в качестве слабительного), некоторые гормоны, например секретин, кальцитонин или VIP (вазоактивный кишечный пептид), секретируемые некоторыми гормонально активными опухолями или лекарствами, например простагландинами.
- Диарея при синдроме мальабсорбции — наблюдается, когда диарея возникает из-за накопления в желудочно-кишечном тракте неабсорбированных водорастворимых продуктов с осмотически активным действием или нерастворимых в воде жиров с секреторным действием.
- Экссудативная диарея — первопричина — поражение, вызванное патологическими процессами слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Причиной могут быть ограниченные воспалительные процессы кишечника, язвенный колит и неопластические заболевания. Повреждение слизистой вызывает потерю крови, плазмы, воды, электролитов и слизи, а поражение слизистой оболочки прямой кишки может вызвать чувство позывов к дефекации и сильную боль.
- Диарея в результате нарушения кишечного транзита — очень часто наблюдается после хирургической резекции кишечника, желудка, обхода анастомоза, что приводит к более быстрому отхождению и недостаточному всасыванию воды из желудочно-кишечного тракта. Некоторые препараты, гормоны и простагландины обладают аналогичным действием.
Также полезно разделить поносы на острые, продолжительностью до 14 дней, чаще всего вызванные инфекциями. Наиболее частые причины включают:
- ротавирусы;
- аденовирусы;
- фактор Norwalk;
- бактериальные инфекции, вызываемые бактериями из группы Yersinia, Salmonella, Shigella, энетротоксин-продуцирующими E. coli, Clostridium difficile, Campylobacter jejuni и Klebsiella.
Хроническая диарея продолжительностью более 14 дней может быть вызвана инфекционными агентами (E. coli, Giardia, амебиаз, криптоспоридиум и Clostridium difficile) и другими состояниями, такими как:
- язвенный колит;
- болезнь Крона;
- муковисцидоз;
- синдром Джохансона Близзарда;
- нарушения выработки и оттока солей желчных кислот;
- глютеновая болезнь;
- нарушения иммунитета, включая ВИЧ;
- синдром короткой кишки;
- пищевая непереносимость, аллергические причины;
- неопластические заболевания, в том числе заболевания, расположенные вне желудочно-кишечного тракта — неруобластома, Ганглионеврома;
- болезнь Гиршпрунга;
- интенсивная химиотерапия и лучевая терапия.
Это, конечно, не все причины, которые могут вызвать диарею.
Следует помнить, что любая диарея, особенно у пожилых или у детей, может в короткие сроки привести к обезвоживанию, электролитным нарушениям, метаболическому ацидозу, гипокалиемии и гипомагниемии. Особенно опасны симптомы диареи, такие как появление в стуле жира, слизи, крови, гнойных выделений.
Вот почему так важно помнить о великом множестве заболеваний, которые могут вызвать диарею. Сами механизмы, представленные ранее, не очень загадочны и, вспоминая о них, можно легко объяснить, почему у пациента возникают нарушения частоты, качества и количества дефекации. С другой стороны, самый важный элемент — это замечать все симптомы болезни, а не останавливаться на диагностике и простом лечении диареи.
Лечение диареи
Диарея чаще всего бывает симптомом другого основного заболевания. Лечение должно заключаться в лечении основного заболевания. Однако может также потребоваться симптоматическое лечение. Тяжелая и продолжительная диарея требует подачи инфузионных жидкостей и электролитов. Следует учитывать сопутствующую рвоту и возможное желудочно-кишечное кровотечение.
Парентеральное введение жидкости основано в основном на растворах кристаллоидов. Однако основная проблема — это распространение простого метода оральной регидратации. Подача жидкости внутрь возможна в тех случаях, когда рвота не возникает. Также могут быть полезны препараты, замедляющие перистальтику (опиаты, лоперамид).
Следует учитывать, что во время диареи наиболее распространенным явлением является непереносимость сахаров и белков, содержащихся в молоке. Лучший способ — правильно пить воду и исключать продукты, содержащие сахар и белок. Может потребоваться введение антибактериальных средств.
Ключ к постановке диагноза — ответить на следующие вопросы:
- Кто болен — возраст, пол, род занятий и т. д.;
- Симптомы — лихорадка, рвота, брадикардия, общее состояние;
- Где началась диарея — дома, в дороге, на отдыхе в тропиках;
- Круг заболевших — один, с семьей, с компанией.
Запор — индивидуальная врачебная практика
Запор стула — одно из самых распространенных заболеваний человека в высокоразвитых странах. На это указывают не только статистические данные о пациентах, обращающихся за медицинской помощью, но и прежде всего, анализ потребления лекарств, который показывает, что слабительные средства используются наиболее часто.
Запор — это патологическое состояние, при котором стул проходит менее трех раз в неделю. Однако следует помнить, что некоторые люди чувствуют себя хорошо и здоровы, когда стул у них бывает реже.
В начале нашего века доктор Станислав Брейер писал в «Новом домашнем докторе»:«Запор очень часто вызывается плохо леченным катаром кишечника в детстве, язвами, дизентерией, сыпным тифом, а также чрезмерным перееданием. Хронический запор очень плохо влияет на весь организм, затрудняет кровообращение, вызывает изменения в легких, печени, катар, одышку, сердцебиение, анемию, боли в спине и нервные расстройства».
Сам акт дефекации представляет собой сложный процесс, состоящий из трех фаз и контролируемый центральными центрами головного и спинного мозга и периферическими центрами сигмовидной и прямой кишки.
- В первой фазе стул перемещается из сигмовидной кишки в прямую кишку, что вызывает чувство давления.
- Во второй фазе сигмовидная кишка рефлекторно сокращается и выпрямляется, что облегчает дальнейшее перемещение стула в прямую кишку.
- В третьей фазе при участии брюшного пресса и в результате массивных перистальтических движений, с одновременным сокращением мышц, поднимающих задний проход, и расслаблением мышц анального сфинктера, кал выводится наружу.
Запор чаще всего возникает в результате нарушения дефекации (дисхезии) или, реже, нарушения прохождения через толстый кишечник. Предрасполагают к запорам курение, низкая физическая активность и диета с низким содержанием клетчатки.
Причины запоров
Причины запора могут быть органическими или функциональными.
Органическими причинами нарушения дефекации являются:
- ослабление силы мышц брюшного пресса и мышц промежности из-за изнурительных заболеваний, лежания и малоподвижного образа жизни;
- увеличение толстой кишки (мегаколон, мегаректум) врожденное или приобретенное, например, из-за частых клизм;
- заболевания нервной системы (патологии спинного мозга, опухоли).
Функциональными причинами нарушений дефекации являются:
- привычные запоры, вызванные воздержанием от дефекации, неправильным положением при дефекации;
- сокращения анального сфинктера при неврозах, геморрое, трещинах заднего прохода.
Нарушения кишечного транзита также вызваны органическими и функциональными причинами.
Органические причины:
- кишечная непроходимость;
- рак;
- воспалительные заболевания, приводящие к стриктурам — гранулематозные заболевания, болезнь Крона, туберкулез, сифилис, язвенный колит и лучевой энтерит.
Функциональными причинами нарушения кишечного транзита являются:
- Спастические запоры: (кишечная иритабильная);
- неврозы;
- язвенная болезнь;
- желчекаменная болезнь;
- камни в почках;
- аднексит и др.
Атонический запор:
- эндокринные нарушения — гипотиреоз, патологии гипофиза, гормональные скачки при беременности;
- нарушения обмена веществ — гиперкальциемия, гипокалиемия;
- неврологические и психические заболевания, например, депрессия;
- Болезнь Гиршпрунга;
- действие лекарственных препаратов — папаверина, антидепрессантов, опиатов.
Как видите, причин запоров много, запор часто бывает первым симптомом заболевания, который длится долго. В практике врача такие недуги очень распространены, особенно у пожилых и прикованных к постели пациентов.
Большим шагом в распространении заболеваний толстой кишки стал цивилизационный скачок, связанный с популяризацией промышленного измельчения злаков. Снижение содержания пищевых волокон способствовало более частому возникновению таких заболеваний, как дивертикулярная болезнь толстой кишки, ангиодисплазия и колоректальный рак. Можно предположить, что пищевые привычки высокоразвитых обществ приводят к систематическому снижению количества волокон и клетчатки в рационе, что способствует гораздо более частому возникновению запоров, как и многих других симптомов,
Диагностика запоров — начинаем с простых тестов
Самым важным в практике врача кажется выявление тех случаев запора, которые могут указывать на другое серьезное заболевание. Поэтому представляется разумным еще раз напомнить, что абсолютно всех пациентов следует подвергать базовому проктологическому обследованию. Старый латинский афоризм гласит, что мудрый врач всегда осматривает больного через задний проход. «Medicus sapiens digitum suum semper in ano tenet».
Следует помнить, что почти 2/3 всех случаев колоректального рака доступны в основных диагностических тестах, которые есть в арсенале тестов любого врача.
Анализ кала и проктоскопия не требуют специальной подготовки пациента, они чрезвычайно просты и дешевы в исполнении. Обнаружение изменений в стенке конца толстой кишки, а также наличие, консистенция и цвет стула предоставляют много информации, облегчая дальнейшее ведение пациентов, обращающихся к гастроэнтерологу. В неясных случаях диагностика может быть расширена за счет контрастного исследования толстой кишки и колоноскопии.
Лечение запоров
Как уже упоминалось ранее, производители слабительных средств фармацевтической промышленности могут не беспокоиться о проблемах с продажей своей продукции — она более чем популярна.
Очень важно предотвратить запор у пожилых людей, инвалидов и лежачих пациентов. Еще в Древнем Риме говорилось, что тот, кто хорошо очищает, хорошо лечит. Начать стоит с изменения рациона, включив в него продукты, содержащие нужное количество клетчатки.
Можно использовать имеющиеся готовые препараты, увеличивающие вес стула и смягчающие его. Преимущество этих препаратов в том, что они не вызывают привыкания. При использовании лекарств на основе набухающих волокон и производных целлюлозы, то есть веществ, которые не всасываются из желудочно-кишечного тракта, необходимо помнить, что для их правильного действия требуется адекватное количество жидкости.
- Контактные препараты — (Бисакодил, Лакситаб, Регулакс, Силакс, X-преп, Ксенна), действие которых основано на раздражении слизистой и стимуляции рецепторов в подслизистой оболочке и мышцах, стимулирующих перистальтику. Чрезмерное употребление этих препаратов приводит к изменениям слизистой оболочки толстого кишечника, дегенерации нервных окончаний и электролитным нарушениям.
- Осмотические препараты — (Дюфалак, Форлакс, Фортранс, Лактулоз, Нормалак, Фосфо-слабительное) — содержание осмотически активных веществ увеличивает массу стула за счет втягивания воды в просвет кишечника. Они содержат соли фосфата, магния и сульфата.
- Слабительные средства, содержащие минеральные масла и вещества, которые действуют как моющие средства. Они действуют медленно и могут препятствовать усвоению жирорастворимых витаминов. Однако они стимулируют перистальтику и смягчают стул.
Запор, поскольку он может быть второстепенным и незначительным симптомом, является очень серьезной проблемой для пациентов. Запоры становятся одной из основных причин дискомфорта в пожилом возрасте, поэтому правильное их лечение значительно улучшает состояние больного.