Термин дисфагия описывает трудности с приемом пищи из-за нарушения глотания. Это серьезная проблема для здоровья, поскольку связана с риском недоедания, обезвоживания, чрезмерной потери веса, аспирационной пневмонии и удушья.
Причины дисфагии
Существует множество заболеваний, способные вызвать дисфагию, в том числе:
- неврологические расстройства;
- заболевания ротовой полости;
- заболевания горла;
- патологии пищевода.
Чтобы поставить диагноз, врачу необходимо изучить историю болезни и провести физический осмотр. В случае нарушений в ротоглотке показана консультация невролога.
Физиология глотания
Нейронные сети, отвечающие за рефлекторное глотание, расположены в стволе мозга. В акте глотания есть три фазы: оральная, глоточная и пищеводная.
Оральная фаза
В оральной фазе пища, смешанная со слюной, перемещается с помощью языка в ротоглотку, где срабатывает глотательный рефлекс. Эта фаза координируется мозжечком, воздействуя на V, VII и XII нервы. Чтобы сделать глоток жидкости, требуется около секунды, а глотание пищи связано с задержкой в 5-10 секунд из-за накопления слюны, необходимой для расщепления и переваривания.
Глоточная фаза
Фаза глотки особенно важна, поскольку аспирация жидкости или химуса может происходить без эффективных механизмов защиты гортани. На этом этапе происходит серия быстрых, перекрывающихся автоматических и непроизвольных действий:
- остановка дыхания и обструкция дыхательных путей;
- возвышение мягкого неба и язычка (закрывает носоглоточное пространство);
- поднятие гортани и прикрытие ее надгортанником;
- сокращение голосовых мышц.
Благодаря этому механизму пища не попадает в гортань и трахею. Поднятие гортани сопровождается расслаблением верхнего сфинктера пищевода (ВПС), который снова сжимается после прохождения порции пищи. Эти действия занимают около секунды и контролируются IX и X черепными нервами.
Пищеводная фаза
В пищеводной фазе перистальтическая волна проталкивает пищу по пищеводу, кольцевые волокна сокращаются за пищевым комком, а продольные волокна сокращаются перед ним. Время прохождения составляет 8-20 секунд для твердых продуктов и около 2 секунд для жидкостей (в этом случае не требуется перистальтическая волна).
Расслабление нижнего сфинктера пищевода (НСП) происходит, когда порция пищи приближается к нему. Как только еда попадает в желудок, (НСП) снова сжимается, чтобы предотвратить гастроэзофагеальный рефлюкс.
Фаза пищевода контролируется спинным мозгом, но сознательный акт глотания может быть инициирован корой головного мозга.
Нарушения оральной фазы
В оральной фазе наиболее частая причина проблем — нарушение контроля в зоне языка. Пациенту трудно удерживать жидкость во рту перед глотанием, что приводит к ее преждевременному попаданию в горло — часто происходит аспирация жидкости.
К нарушению фазы глотания предрасполагают следующие состояния:
- регургитация губ — затрудняется удержание жидкости в передней части ротовой полости;
- нарушения движений челюсти;
- слабость мышц губ или щек из-за чего пища попадает в борозды преддверия рта;
- апраксия или нарушения, связанные с ощущением пищи во рту, задержка оральной фазы глотания;
- уменьшение диапазона движений языка или нарушения координации этого движения, что затрудняет укус.
Заболевания глотки
В фазе глотки важно, чтобы пища не оставалась в ротоглотке, что может происходить из-за слабости мышц горла. В провисших мышцах образуются карманы.
Также возникают большие проблемы с глотанием, когда верхний сфинктер пищевода недостаточно открыт. В этой ситуации может произойти аспирация пищи или жидкости.
К нарушению фазы глотания предрасполагают следующие состояния:
- задержка глотания, слюнотечение;
- деформация мягкого неба, в результате чего пища попадает в нос;
- оразование псевдо-надгортанника после тотальной ларингэктомии;
- наличие остеофитов шейного отдела позвоночника;
- аномальная сократимость мышц горла или языка;
- шрамы или карманы в горле;
- нарушение подъема гортани, в результате чего пища задерживается вокруг гортани;
- нарушения, связанные ся обструкцией дыхательных путей (риск попадания пищи в гортань и аспирации);
- недостаточное давление, создаваемое мышцами гортани, из-за чего остатки пищи остаются в углублениях стенок;
- увеличенное время глоточного транзита.
Нарушения пищеводной фазы
Нарушение пищеводной фазы приводит к задержке пищи и жидкости в пищеводе. ричины:
- Механическая непроходимость, вызываемая раком пищевода, образованием кольца Шацкого, поствоспалительным рубцеванием;
- Нарушения моторики пищевода, из-за которых возникаютдисфагия, изжога и боли в грудной клетке;
- Нарушение расслабления нижнего сфинктера пищевода, приводящее к ахалазии кардии, ГЭРБ, пищеводу Барретта.
К нарушениям пищеводной фазы глотания предрасполагают:
- ретроградное движение порций пищи из пищевода в горло, вызванное механическими (рак, воспаление) или функциональными нарушениями пищевода;
- образование трахео-пищеводного свища;
- наличие дивертикула Ценкера;
- гастроэзофагеальный рефлюкс.
Функциональная дисфагия
Функциональная дисфагия — это заболевание пищевода, характеризующееся ощущением, что кусочки пищи не проходят через пищевод.
Диагноз функциональной дисфагии требует исключения органического фона и ГЭРБ. Механизмы, ответственные за это расстройство, на данный момент плохо изучены. Это может быть моторная или сенсорная дисфункция пищевода.
Заболеваемость дисфагией
Дисфагия сопровождает множество различных заболеваний, точных эпидемиологических данных о частоте этого явления пока нет.
- Орофарингеальная дисфагия — наиболее частое неврологическое заболевание. Дисфагия обнаруживается у 51-73% больных, перенесших инсульт и является значительным фактором риска пневмонии (пневмония вызывает около 34% смертей в первый месяц после инсульта). Хотя не все случаи пневмонии в этой группе пациентов вызваны аспирацией, большое значение имеют ранняя диагностика и соответствующее лечение дисфагии.
- Неопластические заболевания составляют 10-23% случаев дисфагии.
Причина дисфагии пищевода в 85% случаев — органические нарушения, а в 15% — нарушения моторики пищевода.
Причины ротоглоточной дисфагии
Наиболее частые причины:
- неврологические заболевания;
- инсульт, травма головного мозга;
- боковой амиотрофический склероз;
- болезнь Паркинсона и другие дегенеративные заболевания, связанные с апраксией;
- опухоли головного мозга;
- воспаление серого вещества спинного мозга (полиомиелит);
- рассеянный склероз;
- миастения;
- миопатия (дерматомиозит, миотоническая дистрофия);
- церебральный паралич и другие двигательные нарушения (умственная отсталость, задержка в развитии);
- респираторная зависимость;
- старший возраст;
- местные органические изменения;
- раковые заболевания (лейомиома, лимфома, рак горла);
- воспалительные изменения (стенокардия, перитонзиллярный или заглоточный абсцесс, туберкулез, сифилис);
- ларингэктомия, фарингэктомия, резекция пищевода с подтягиванием желудка;
- хирургическое вмешательство головы или шеи (например, при раке полости рта);
- давление извне (зоб, дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника, пучки лимфатических узлов);
- нарушения в шейном отделе пищевода (трахео-пищеводный свищ, дивертикул Ценкера);
- попадание инородного тела.
Причины дисфагии пищевода
Причины дисфагии пищевода включают:
- органические изменения пищевода;
- новообразования, дивертикулы, рубцы после ожогов едкими веществами, кольцо Шацкого, образование глубоких складок пищевода, проглатывание инородных тел, внешнее давлениевызванное, например, опухолями сосудов или средостения;
- повреждение слизистой оболочки в результате воспаления (эозинофильный эзофагит, рефлюкс-эзофагит), действия лекарственных препаратов (препараты калия, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики) или в результате облучения;
- нарушения моторики пищевода;
- ахалазия;
- диффузный спазм пищевода;
- склеродермия;
- заболевания соседних органов;
- митральный дефект;
- загрудинный зоб;
- опухоли средостения;
- состояние после кардиохирургии или торакальной хирургии;
- периофагеальные грыжи.
Диагностика заболевания
Тщательно проведенное медицинское обследование, чаще всего позволяет определить причину нарушения глотания. Сначала врач-гастроэнтеролог внимательно осматривает рот и горло. Если диагноз неясен, пациент должен пройти обследование у отоларинголога и челюстно-лицевого хирурга.
Если поражения ротоглотки, которые могут вызвать дисфагию, не обнаруживаются, следует выполнить рентгенографию пищевода и эндоскопию.
Когда причину установить невозможно, диагностируется функциональная дисфагия.
Симптомы ротоглоточной дисфагии
Пациенты с дисфагией обычно сообщают о кашле, удушье или длительном ощущении боли в задней части глотки, или в верхней части груди во время глотания.
Также больных беспокоят:
- задержка еды в горле;
- удушье во время еды;
- повышенное или заторможенное слюноотделение;
- потеря веса по неизвестной причине;
- изменение пищевых привычек (следствие дисфагии);
- рецидивирующая пневмония;
- изменение тона голоса;
- попадание пищи в нос.
Симптомы дисфагии пищевода
При дисфагии пищевода больные жалуются:
- на ощущение застревания или остановки пищи в пищеводе, сопровождающееся чувством вздутия, сдавливания, жжения за грудиной или болью в груди;
- на срыгивание пищи в горло или рот;
- на изменение пищевых привычек (следствие дисфагии).
Также у пациентов часто рецидивирует пневмония.
Физическое обследование при дисфагии
В случае ротоглоточной дисфагии гастроэнтеролог проводит обследование по следующему алгоритму:
- оценивает психическое состояние больного;
- исследует глоточный и гортанный рефлексы и функцию V и VII-XII черепных нервов, проводит тесты на проблемы с закрыванием рта, жеванием, подвижностью языка, слюноотделением и сенсорными нарушениями в полости рта;
- проводит тесты на дисфонию и дизартрию, являющиеся симптомами дисфункции структур, участвующих в ротоглоточной фазе глотания;
- осматривает слизистую ротоглотки;
- оценивает подвижность гортани при глотании;
- проверяет силу кашля и способность откашливаться — ослабление этих функций увеличивает риск осложнений, вызванных аспирацией;
- проводит тест на глотание воды.
Во время теста на глотание жидкости пациенту предлагается выпить около 100 мл воды Затем, если возможно, проглотить твердую пищу. Наличие слюнотечения, задержка начала глотания, кашель, охриплость указывают на затруднения при глотании.
После теста за пациентом следует наблюдать еще, как минимум одну минуту, чтобы убедиться в отсутствии отсроченной реакции кашля.
Тест на питьевую воду выявляетт 40-80% пациентов, у которых при видеофлюороскопическом рентгенологическом исследовании обнаруживается аспирация.
Лабораторные тесты
Воспаление, связанное с заболеванием, вызывающим дисфагию, выявляют анализ периферической крови и тест на маркеры воспаления (СОЭ, С-реактивный белок). Концентрация белка и сывороточного альбумина помогает оценить нутриционный статус.
Визуальные исследования
В случае дисфагии поставить точный диагноз только по анализам невозможно, поэтому больным назначают рентген и др. процедуры:
- Рентгенограмма грудной клетки. Позволяет обнаружить воспалительные изменения или узелковые образования в легких или средостении — рак, зоб, аневризму аорты;
- Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Эти исследования лучше всего иллюстрируют нарушения структур, участвующих в глотании;
- Видеофлюороскопическое рентгенологическое исследование. Позволяет анатомически и функционально оценить все фазы глотания и помогает выбрать правильную стратегию лечения.
Если пациент сообщает об эпизодах удушья во время питья или еды, следует использовать водные контрастные растворы — при удушье во время теста они полностью абсорбируются, а барит может оставаться в дыхательных путях в течение длительного времени. Надо соблюдать осторожность с использованием контрастных препаратов у больных с заболеванием щитовидной железы, поскольку они содержат йод.
Этот метод позволяет неинвазивно оценить пищевод и определить причину дисфагии.
Эндоскопия
Термин «эндоскопия» образован двумя словами греческого языка — endos («внутри») и skopeo («наблюдаю, смотрю»). При использовании метода, врач через естественное отверстие, например, через ротовую полость, вводит в тело пациента эндоскоп. Так называется миниатюрная видеокамера, соединенная длинным кабелем с монитором.
Продвигая прибор, доктор изучает изображение на экране и получает полную и точную информацию о состоянии слизистых оболочек органов. При необходимости можно взять фрагмент ткани для гистологического исследования. Собранная информация позволяет сделать вывод об отсутствии или наличии патологий, поставить точный диагноз, назначить лечение.
Рентген следует дополнить обследованием с гибким эндоскопом (по возможности трансназальным). Трансназальный ларингоскоп, полезен для оценки глоточной фазы глотания.
Тест рефлекса кашля
Тест заключается во вдыхании 20% раствора винной кислоты в 0,15 М NaCl в течение примерно 5 минут со скоростью потока 0,2 мл/мин. Для теста используется назальный небулайзер. Вдыхаемый раствор стимулирует в преддверии гортани рецепторы, отвечающие за кашель и вызывающие кашлевой рефлекс.
Этот тест помогает обнаружить людей с риском аспирационной пневмонии, среди пациентов с дисфагией после перенесенного инсульта, со 100% чувствительностью. Вдыхание этого раствора не вызывает у них кашлевого рефлекса.
Электромиография
Этот тест улавливает колебания электрических импульсов, генерируемые мышцами гортани, участвующими в глотании. У пациентов с нарушением функции мышц, электромиография позволяет идентифицировать пораженную мышцу. В нее вводится ботулотоксин. Эта процедура проводится пациентам с дисфагией, вызванной повышенным тонусом перстно-глоточной мышцы.
Манометрия
Манометрия пищевода позволяет оценить двигательную функцию пищевода при глотании. Есть манометры высокого разрешения с компьютерным управлением, оснащенные пищеводным зондом с датчиками, что позволяет очень точно оценить функцию пищевода и создать пространственную карту изменений давления в нем.
Манометрия обычно используется для оценки дисфагии пищевода. Двигательные нарушения выявляются примерно у 25% пациентов с дисфагией, не связанной с механической непроходимостью пищевода.
Суточная импеданс-pH-метрия пищевода
Метод является стандартным инструментом, для оценки пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Измерение pH с оценкой импеданса позволяет оценить возникновение некислотного рефлюкса и определить физическую природу содержимого (жидкое, твердое, газообразное, смешанное), выбрасываемого из желудка в пищевод. Этот метод используется, если есть подозрение, что дисфагия связана с ГЭРБ.
В случае тяжелой необратимой неврологической дисфагии, которая вызывает недоедание и частую аспирацию, следует сделать чрескожную эндоскопическую гастростомию (ПЭГ).