Симптомы заболеваний пищеварительной системы — диарея

Диарея это состояние, при котором стул выделяется чаще, чем обычно, стул жидкий, имеет неприятный запах и может содержать кровь, слизь и гной. Диарея может быть результатом отравления, стресса, неправильного питания и патогенных микроорганизмов.

Классификация диареи

В зависимости от продолжительности различают:

• острую диарею — продолжительностью ≤14 дней;
• стойкую диарею — продолжительностью 15-30 дней;
• хроническую диарею — продолжительностью более 30 дней.

Острая диарея характеризуется, внезапным появлением избытка воды в стуле, что увеличивает его вес — у взрослых людей до >200 г/24 ч. Состояние часто сопровождается увеличением частоты испражнений — с 4 до более 20 раз в сутки.

Мягкий стул на 85% состоит из воды, а водянистый стул на 90%. Стул с низкой вязкостью сложно задержать в прямой кишке, а контакт жидкости с анусом создает ощущение сильного давления.

Сильное чувство позывов к дефекации, характерно не только для диареи, но и для твердого, комковатого стула. Поэтому диарея определяется характером стула, а не его частотой. Отхождение твердого стула с чувством сильного давления и частыми позывами к дефекации, также известно, как «псевдодиарея».

Патофизиология

Повышенное содержание воды в стуле — результат преимущества секреции воды и ионов над физиологическим процессом их поглощения. Это состояние может быть следствием:

• Наличия чрезмерного количества осмотически активных веществ в просвете кишечника. Например, осмотическая диарея возникает после употребления неусвояемых сахаров — синтетической лактулозы или лактозы у людей с дефицитом лактазы в кишечном эпителии.
• Стимуляции секреторных процессов в энтероцитах. Активная секреция анионов, в основном клетками крипт кишечных желез, часто является результатом действия бактериальных энтеротоксинов.

Острая диарея — причины, симптомы, обследование

• Инфекционные причины острой диареи. Острая диарея чаще всего возникает в связи с инфекциями (вирусами, бактериями или простейшими) и проходит спонтанно. Учеными выяснено, что наиболее острая причина инфекционной диареи — вирусы. С другой стороны, бактериальная инфекция вызывает острую диарею с тяжелым клиническим течением — ≥4 жидких стула в день в течение >3 дней.
• Неинфекционные причины острой диареи. Когда инфекционный организм не может быть идентифицирован и диарея сохраняется в течение длительного времени, предполагается развитие неинфекционной этиологии.

При обследовании пациента с симптомами острой диареи, врач подробно узнает о времени и обстоятельствах появления симптомов, частоты, внешнего вида и структуры стула.

Острая диарея часто сопровождается спазматической спастической болью в животе. Обычно болезненные ощущения при пальпации не усиливаются. Но когда боль в животе локализована и увеличивается при прощупывании или сопровождается симптомами раздражения брюшины (мышечная защита, болезненность после надавливания на живот), и нет очевидных серьезных осложнений (например, перфорация желудочно-кишечного тракта) или других, не связанных с инфекцией заболеваний, следует подозревать наличие острой диареи.

Иногда острая диарея сопровождается повышенной двигательной активностью кишечника, обнаруживающейся при аускультации (бульканье в животе) и при пальпации (сильные кишечные сокращения, ощущаемые при касании рукой).

О тяжелом течении острой диареи свидетельствуют:

• обильная водянистая диарея с признаками обезвоживания — сухость кожи и слизистых оболочек, ортостатическая гипотензия;
• частое выделение небольшого количества стула, содержащего кровь и слизь;
• температура тела ≥38,5 °C;
• прохождение ≥6 раз несформированного стула в день;
• продолжительность заболевания >48 ч.;
• сильная боль в животе;
• состоянию предшествовал прием антибактериальных препаратов;
• состоянию предшествовала госпитализация;
• возраст старше 70 лет;
• ослабленный иммунитет.

Определение вероятного возбудителя острой диареи

В процессе консультации с гастроэнтерологом выявляются потенциальные патогены с учетом: домашних условий, потребляемой пищи, наличия домашних животных, недавнего путешествия или антибактериального лечения. На инфекцию указывает лихорадка.

Предрасполагает к заражению («отравлению») определенными патогенами употребление определенных продуктов питания:

• молочные продукты содержат бактерии — Campylobacter и Salmonella;
• яйца содержат — сальмонеллу;
• мясо содержит — Clostridium perfringens, Aeromonas, Campylobacter, Salmonella, Escherichia coli O157: H7, Yersinia enterocolitica;
• морепродукты содержат астровирусы, Calicivirus, Aeromonas, Plesiomonas, Vibrio;
• овощи содержат — Aeromonas, Clostridium perfringens.

Острая диарея может возникнуть, после употребления сырой воды по следующим причинам:

• водопроводная вода — основной резервуар многих микроорганизмов, вызывающих диарею;
• в бассейнах содержится инфекция Shigella;
• морская вода содержит бактерии рода Aeromonas.

Инфекции Giardia, Cryptosporidium и Entamoeba устойчивы к хлорированной воде.

Ещё одна вероятная причина заражения — поездка в страну с плохой гигиеной, где повышен риск возникновения диареи путешественника. Среди микроорганизмов, вызывающих этот тип диареи, на первом месте находится кишечная палочка, а также ротавирусы, шигеллы, сальмонеллы и кампилобактеры. Риск подцепить диарею путешественников особенно высок в Африке, Центральной и Южной Америке, в некоторых странах Азии.

Риск острой инфекционной диареи увеличивается при общении с животными:

• собаками и кошками, являющимися носителями бактерии — Campylobacter;
• черепахами — носителями бактерии Salmonella.

Острая диарея, вызванная определенным типом микроорганизмов, может привести к осложнениям:

• C. difficile — приводит к иммунодефициту. Требует антибактериального лечения в стационаре;
• Plesiomonas — вызывают возникновение опухолей;
• ротавирус — приводит к госпитализации;
• лямблии — вызывают агаммаглобулинемию, хронический панкреатит, муковисцидоз;
• криптоспоридии — снижают иммунитет.

Диагностика при острой диарее

Острая диарея с примесью крови в стуле вызывает подозрение на инфицирование энтерогеморрагическим штаммом Escherichia coli O157: H7 (EHEC) или Shigella, Campylobacter, Salmonella. Причиной также может быть воспаление кишечника — язвенный колит или болезнь Крона.

Если острая диарея началась во время госпитализации, следует сделать анализ кала на содержание токсинов Clostridium difficile. Важно учитывать, что острая диарея, вызванная инфекцией Clostridium difficile, не всегда связана с применением антибактериальных препаратов.

Ротавирусные и аденовирусные антигены выявляются с помощью тестов иммуноагглютинации. Бактериальную этиологию диареи подтверждают:

• Положительные результаты анализа кала на кровь в стуле;
• Повышенное количество лейкоцитов в стуле, указывающее на воспаление кишечника (оценка положительного результата составляет 80%). Отсутствие лейкоцитов в кале не исключает инвазии кишечного эпителия патогенными микроорганизмами.

Употребление сырых морепродуктов или недавно совершенное путешествие в страны с плохой гигиеной повод для подозрения на диарею путешественника. Помимо стандартного тестирования на Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, анализ кала следует проверить на Vibrio и Plesiomonas.

Образцы кала на паразитов следует проверять через день или каждый третий день. Это обследование желательно проводить:

• У людей с постоянной диареей — состояние может быть вызвано инфекцией Giardia, Cryptosporidium или Entamoeba histolytica. В группе риска люди, работающие в детских учреждениях или находящиеся с маленькими детьми;
• У гомосексуалистов и больных СПИДом с симптомами диареи;
• При диарее во время эпидемий и инфекций, передающихся через воду (Giardia, Cryptosporidium);
• При диарее с кровью и небольшим количеством лейкоцитов в кале или без них (подозрение на кишечный амебиаз).

Клиническое обследование для выявления воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) важно так же как и выявление причин острой диареи. Наиболее важную роль в обнаружении характерных изменений слизистой оболочки прямой, толстой и тонкой кишки имеет эндоскопическое обследование. Во время эндоскопии врач берет образцы для гистопатологического исследования.

При подозрении на ВЗК, в рамках дифференциации, следует проводить микробиологический тест на Salmonella, Shigella, Campylobacter и Yersinia enterocolitica. Если невозможно начать процесс культивирования в течение 2 часов после получения образца стула, следует воспользоваться транспортным боксом или холодильником при 4 °C.

Эндоскопическое обследование при острой диарее используется в следующих случаях:

• При подозрении на инфекцию Clostridium difficile — эндоскопическое исследование может обнаружить наличие желтовато-белых псевдомембран, покрывающих неглубокие поражения слизистой оболочки прямой и толстой кишок;
• У пациентов с ослабленным иммунитетом из группы риска оппортунистических инфекций при подозрении на цитомегаловирусную инфекцию;
• У пациентов с подозрением на ишемический энтерит, когда клинические и радиологические исследования не дают окончательных результатов;
• При подозрении на воспаление кишечника.

Интерпретация отклонений в дополнительных исследованиях

Морфология периферической крови

Наличие периферических лейкоцитов обычно не увеличивается при вирусной или токсической диарее. Заболевание лейкоцитозом происходит при заражении энтероинвазивными бактериями (Escherichia coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas, Plesiomonas). Развитие болезни с повышенным процентом палочковидных гранулоцитов наблюдается при инфекциях Shigella.

Протеинограмма

В ходе серьезных бактериальных инфекций (например, сальмонеллы или энтероинвазивного штамма кишечной палочки ) обнаруживаются следующие признаки энтеропатии с потерей белка:

• снижение в крови сывороточного альбумина;
• высокий уровень α 1 -антипротеиназы в стуле.

Особенности стула и общая клиническая картина заболевания: PH стула <5,5 и присутствие восстанавливающих веществ указывают на непереносимость углеводов, но эти результаты могут выражаться временно при вирусной диарее.

Тщательный анализ свойств диареи позволяет определить специалисту, где находится возбудитель — в тонком или толстом кишечнике.

Лечение острой диареи

Лечение острой диареи, врач начинает с восполнения жидкости и электролитов. Если диарея не сопровождается рвотой, это делается перорально. Антибактериальная терапия в большинстве случаев не требуется, так как болезнь чаще всего проходит сама собой.

Эмпирическую или специфическую антибактериальную терапию следует начинать в следующих случаях:

• при диарее путешественников с жидким стулом >4 раз в день, с кровью, гноем, слизью и лихорадкой;
• при диарее со стулом >8 раз в день;
• при гиповолемической диарее, длящейся >7 дней;
• при госпитализации;
• при нарушениях иммунитета;
• при бактериальной диарее или с подозрением на нее (лихорадка, кровь в стуле, лейкоциты в стуле), за исключением случаев подозрения на инфекцию EHEC (энтерогеморрагический штамм E. coli или C. difficile). В этой ситуации эмпирическая антибактериальная терапия увеличивает риск гемолитического уремического синдрома или обострение течения инфекции.

В эмпирической антибактериальной терапии чаще всего используются пероральные препараты фторхинолонов (ципрофлоксацин 2 × 500 мг или норфлоксацин 2 × 400 мг) в течение 3-5 дней. Эта терапия неэффективна при инфекциях, вызванных штаммами, устойчивыми к фторхинолонам (например, Campylobacter). Альтернатива — препарат азитромицин (500 мг / 24 ч в течение 3 дней).

Прием лоперамида допустим только при острой диарее без температуры и крови в стуле.

Есть возможность использовать соль висмута и пробиотики.

Хроническая диарея

Хроническая диарея может возникнуть из-за большинства факторов. В развивающихся странах, она чаще всего вызвана хроническими инфекциями, функциональными расстройствами, нарушениями всасывания и воспалительными заболеваниями кишечника.

В экономически развитых странах причины диареи:

• синдром раздраженного кишечника;
• воспаление кишечника;
• синдромы мальабсорбции (непереносимость лактозы, целиакия);
• хронические инфекции, особенно у людей с ослабленным иммунитетом.

Существует два типа функциональной дисфункции кишечника, связанной с хронической диареей:

• синдром раздраженного кишечника;
• функциональная диарея.

Функциональная диарея — это постоянное или повторяющееся отхождение жидкого (кашицеобразного) стула без боли или дискомфорта в брюшной полости.

Патогенетические механизмы симптомов функциональной диареи неизвестны. У пациентов с этим синдромом обнаружены нарушения моторики толстой кишки — повышение пропульсивной сократительной активности. Сильный стресс значительно ускоряет работу кишечника.

При лечении функциональной диареи врач рассказывает пациенту о характере заболевания и оказывает психологическую поддержку. Рекомендует ограничить употребление продуктов, содержащих сорбит или кофеин, вызывающих диарею. Для профилактики эффективен прием препаратов дифеноксилата и лоперамида.

Воспалительные заболевания кишечника, сопровождающиеся хронической диареей

Синдром мальабсорбции

Это нарушение всасывания питательных веществ в кишечнике. Этот синдром может быть следствием:

• врожденных дефектов мембранных транспортных систем в эпителии тонкой кишки (первичная мальабсорбция);
• приобретенных дефектов — например, в результате болезни Крона, глютеновой болезни, после обширных хирургических резекций или обхода анастомозов.
• нарушения переваривания пищи в просвете кишечника, например, при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы;
• нарушения окончательных пищеварительных процессов на щеточной кайме эпителиальной выстилки тонкой кишки (например, непереносимости лактозы).

Частые нарушения, связанные с мальабсорбцией, включают:

• непереносимость лактозы;
• хронический панкреатит;
• глютеновую болезнь;
• синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике.

Хронические инфекции

Могут вызывать хроническую диарею C. difficile, Aeromonas, Plesiomonas, Campylobacter, Cryptosporidium, Cyclospora, а также лямблиоз, амебиаз и болезнь Уиппла.

Хроническую инфекцию предполагают у пациентов:

• с ослабленным иммунитетом (например, ВИЧ-инфицированные);
• принимающих антибактериальные препараты;
• путешествующих в страны с плохой гигиеной;
• употребляющих загрязненную воду.

Сообщалось о редких случаях хронической диареи, связанной с Candida albicans, Stenotrophomonas maltophilia или Blastocystis hominis.

Сахарный диабет

Хроническая диарея у людей с сахарным диабетом может быть вызвана разными причинами. Это может быть проявлением:

• вегетативной нейропатии с вовлечением висцеральных нервов;
• внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом в запущенной стадии;
• избыточного роста бактерий в тонком кишечнике;
• недержания кала, которое можно спутать с диареей.

Диагностика при хронической диарее

Оптимальная стратегия диагностики хронической диареи не установлена. Процедура основана в основном на мнениях специалистов. Оптимальным считается алгоритм, предложенный Американской гастроэнтерологической ассоциацией, предполагающий, что предоставить важную информацию о причине диареи могут тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование.

Гастроэнтеролог опрашивает пациента о:

• путешествиях;
• факторах риска заражения ВИЧ;
• недержании кала (некоторые люди принимают его за диарею);
• возникновениях диареи ночью (предположительно секреторной диареи);
• воспалительных заболеваниях кишечника;
• объеме стула (объемный стул указывает на то, что причиной диареи является нарушение функции тонкого кишечника, а небольшие порции стула указывают на нарушения функции толстого кишечника);
• принимаемых лекарствах (в том числе без рецепта) и пищевых добавок.

Сочетание боли в животе с периодической диареей и запором может указывать на синдром раздраженного кишечника. Частый стул с небольшим объемом свидетельствует о нарушенном функциональном фоне.

Диарея возникшая после употребления продуктов, содержащих свежее неферментированное молоко, свидетельствует о непереносимости лактозы (гиполактазии) из-за дефицита лактазы в слизистой оболочке тонкой кишки.

Похожий алгоритм развития лежит в основе диареи, которая возникает после употребления большего количества продуктов, не содержащих сахара (жевательная резинка, диетические конфеты), содержащих в качестве подсластителя сорбит или маннит.

В слизистой оболочке кишечника человека нет ферментов, способных расщеплять эти сахарные спирты. Оставаясь в просвете кишечника, эти осмотически активные соединения притягивают воду в просвет кишечника, а также становятся питательной средой для бактерий, которые там живут и перерабатывают эти соединения путем ферментации.

Алкоголь может вызвать диарею, поскольку он ухудшает всасывание натрия и воды в тонком кишечнике.

Связывание симптомов с употреблением определенных продуктов подразумевает пищевую аллергию.

Анальный половой акт — фактор риска инфекционного проктита, а беспорядочные половые связи повышают риск заражения ВИЧ.

Источники, которые заставляют задуматься о конкретном заболевании при физическом обследовании:

• Симптомы, указывающие на органическое заболевание — анемия, недоедание;
• пальпируемая опухоль в брюшной полости у молодого пациента вызывает подозрение на болезнь Крона, а у пожилого пациента — на рак. Болезнь Крона развивается с изъязвлениями во рту и перианальными свищами;
• Лимфаденопатия вызывает подозрение на ВИЧ-инфекцию;
• Пониженный тонус сфинктера прямой кишки свидетельствует о недержании кала;
• Увеличение щитовидной железы и экзофтальмия приводят к подозрению, что причина хронической диареи — гиперактивная щитовидная железа.

Основные лабораторные тесты у большинства пациентов должны включать:

• анализ периферической крови с лейкограммой;
• OB или CRP;
• тесты, оценивающие функцию щитовидной железы (fT3, fT4, TSH);
• измерение концентрации электролитов;
• измерение концентрации общего белка и сывороточного альбумина;
• анализ на наличие крови в стуле.

Определение формы диареи — секреторная диарея

Характерная особенность секреторной диареи — ее сохранение несмотря на голодание, как днем, так и ночью. Суточный объем стула превышает один литр. Эти симптомы позволяют легко отличить секреторную диарею от осмотической.

Для определения этих двух типов диарей измеряется содержание натрия и калия в стуле и рассчитывается осмотический промежуток по следующей формуле:

290-2 × (Na + + K +) = осмотический зазор

Результат <50 мэкв/л указывает на секреторную диарею, а>100 мэкв/л указывает на осмотическую форму.

Для определения причины секреторной диареи назначают ряд тестов:

• посев образцов стула на специальные среды, позволяющие идентифицировать патогенный микроорганизм;
• эндоскопические исследования;
• определение сывороточных уровней секреторных гормонов в железах желудочно-кишечного тракта (гастрин, вазоактивный кишечный пептид — VIP).

Секреторная диарея встречается у 80% пациентов с карциноидным синдромом — она сопровождается значительной стимуляцией перистальтики кишечника, а эпизоды диареи обычно не зависят от проявлений пароксизмальной гиперемии кожи, связанной с приступами учащенного сердцебиения, потоотделения и покраснения.

У пациентов бывает несколько десятков случаев водянистого стула в день, который происходит без крови и сопровождается схваткообразными болями в животе.

Определение формы диареи — осмотическая диарея

Осмотическая диарея, возникающая в результате непереносимости лактозы, сахарозы или фруктозы, а также вызванная потреблением сорбита, может быть относительно легко диагностирована на основании анамнеза.

Избыточное количество этих соединений в просвете кишечника приводит к чрезмерному разрастанию бактериальной флоры в тонком кишечнике, которая метаболизирует их, выделяя водород и углекислый газ. Измерение количества этих газов в выдыхаемом воздухе — основа респираторных тестов, помогающих в диагностике синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Проведение такого теста у пациента после перорального приема раствора лактозы, сахарозы, фруктозы или сорбита помогает определить причину диареи.

Определение формы диареи — воспалительная диарея

На воспалительную этиологию указывает наличие лейкоцитов в стуле и результаты определения кальпротектина в кале. Это белок, связывающий цинк и кальций, источником которого в стуле являются в основном нейтрофилы и моноциты.

Предварительные исследования показывают, что уровни кальпротектина в стуле повышаются при воспалительных заболеваниях кишечника и могут служить фактором, дифференцирующим воспалительную диарею от других видов диареи. Уровни кальпротектина в фекалиях можно использовать для мониторинга активности воспалительного заболевания кишечника.

Определение формы диареи — жировая диарея

Обычно это жидкий, гладкий стул с неприятным запахом. Такой стул, характерен для пациентов с длительным анамнезом хронического панкреатита.

Золотой стандарт диагностики диареи — количественное обследование, основанное на 72-часовом сборе кала. Выделение жира в количестве> 7 г/24 ч указывает на нарушение всасывания жира.

Подозрение на синдром мальабсорбции

Симптомы, сопровождающие диарею, указывающие на синдром мальабсорбции, должны побуждать к проведению тестов для подтверждения или исключения целиакии (антитела против тканевой трансглутаминазы и биопсия двенадцатиперстной кишки).

Классические симптомы мальабсорбции включают:

• выделение большого объема светлого, гладкого, жидкого стула с неприятным запахом;
• потерю веса, несмотря на правильное питание.

На практике полномасштабное заболевание встречается очень редко. Большинство пациентов с мальабсорбцией испытывают легкие желудочно-кишечные симптомы, часто похожие на те, что наблюдаются при диарейном синдроме раздраженного кишечника. В некоторых случаях это метеоризм, урчание в животе и нежелание есть, бывают бессимптомные случаи.

В некоторых случаях целиакии, единственным диагностическим признаком является железодефицитная анемия.

Подозрение на функциональные расстройства

Поскольку синдром раздраженного кишечника — одна из наиболее частых причин хронической диареи, рекомендуется с самого начала диагностировать, является ли диарея функциональной (синдром раздраженного кишечника или функциональная диарея) или органической (связанной с конкретными изменениями в кишечнике).

Подозрение на органическую диарею

Анемия, кровь в стуле, значительная потеря веса, боли в животе и диарея, пробуждающие пациента по ночам, вызывают серьезное подозрение на органическую причину заболевания и требуют эндоскопических исследований (с биопсией). Эти тесты исключают целиакию, наличие ворсинчатых аденом, аденокарцином, микроскопический колит и воспалительные заболевания кишечника.

Большая часть тонкой кишки недоступна для стандартных эндоскопических исследований — гастроскопии и колоноскопии. При обследовании тонкой кишки полезна капсульная эндоскопия и компьютерная томография с энтероклином или магнитно-резонансная томография с энтероклином.

Когда необходимо проверить изменения, обнаруженные при визуализации, пациенту делают энтероскопию. Это обследование позволяет не только диагностировать поражения (включая биопсию), расположенные в тонкой кишке, но также позволяет проводить эндоскопическую терапию, например, контроль кровотечения и полипэктомию.

Подозрение на лямблиоз

При подозрении на лямблиоз следует провести исследование кала на предмет яиц парази