Запор — определение

Дать универсальное определение состоянию запор сложно, потому что этот термин имеет разное значение для разных людей.

Каким бывает запор

Определения запора могут включать субъективные и объективные элементы:

• повышенное давление на стул без последующей дефекации или с прохождением твердого, утолщенного стула, что сопровождается уменьшением частоты дефекации и ощущением неполной дефекации;
• <3 дефекаций в неделю;
• суточный вес стула <35 г;
• учащение позывов к дефекации;
• >25 дефекации с длительным транзитом содержимого пищи через весь кишечник или через толстый кишечник.

Эпидемиология

Запор — одно из самых распространенных заболеваний пищеварительной системы. Исследования показывают, что состояние отмечается в среднем у 17-27% населения в целом, чаще у женщин, чем у мужчин. Запоры бывают в разных возрастных группах, часто у людей старше 60 лет, малообразованных (<12 лет образования) и с низкими доходами.

В группе людей старше 65 лет примерно 26% мужчин и 34% женщин жалуются на запор. Предрасполагают к запорам низкая физическая активность и плохое питание.

Причины и механизмы

Большинство причин запоров основаны на нарушениях двигательной функции кишечника на уровне гладких миоцитов или нейронов. Точные механизмы остаются неизвестными, и поэтому сложно интерпретировать результаты эпидемиологических исследований, которые показывают, что среди пациентов с хроническим запором:

• самая большая группа (59%) имеет нормальный или лишь немного замедленный транзит по толстой кишке;
• 13-28% имеют дисфункцию тазового дна;
• у 11-13% больных значительно замедлен транзит толстой кишки.

Причинами медленного транзита через толстую кишку могут быть:

• нарушения моторики толстого кишечника;
• прием лекарств.

Во всех остальных случаях причина неизвестна.

Время прохождения содержимого через толстую кишку можно приблизительно оценить на основании Бристольской шкалы формы стула: тип 1 соответствует значительному замедлению прохождения, а тип 7 — значительному ускорению.

Неврологические заболевания

Двигательная функция толстой кишки, прямой кишки и ануса координируется висцеральными симпатическими и парасимпатическими нервами. Поэтому запоры могут возникать при заболеваниях центральной и периферической нервной системы.

Дистальный отдел толстой кишки снабжается парасимпатическими нейронами через крестцовые нервы, которые проходят через таз в стенку прямой кишки. Перерезание этих нервов или травма конского хвоста приводит к снижению мышечного тонуса, нарушению моторики толстой кишки, расширению толстой кишки и ухудшению чувствительности в прямой кишке, что приводит к запору стула с задержкой содержимого в дистальной части толстой кишки и нарушению дефекации.

Подобные нарушения могут возникнуть в результате травм спинного мозга, особенно пояснично-крестцовой области.

Функциональные нарушения функции кишечника

Признаки функциональной дисфункции кишечника (функциональный запор или синдром раздраженного кишечника) обнаруживаются примерно у 75% пациентов с хроническим запором. Синдром раздраженного кишечника может чередоваться с диареей или нормальным ритмом дефекации.

Функциональный запор — это функциональное нарушение функции кишечника (без органической причины), проявляющееся длительной, затрудненной или сокращенной дефекацией, которая кажется неполной и не соответствует критериям диагностики синдрома раздраженного кишечника.

Дисфункция тазового дна

Тазовое дно состоит из двух мышечных систем:

• мочеполовая диафрагма;
• тазовая диафрагма (диафрагма таза) состоит из поднимающего задний проход копчика и частично из волокон наружного анального сфинктера.

Особое значение имеет дисфункция тазовой диафрагмы, когда несмотря на правильное или лишь немного замедленное прохождение кала через толстую кишку, нарушается механизм дефекации, в результате чего стул остается в прямой кишке. Этот функциональный дефект чаще всего называют дисфункцией тазового дна или дисхезией, есть еще название «анизмус».

Явления, приводящие к нарушению дефекации

Правильная дефекация происходит благодаря согласованию следующих явлений:

• расслабления пуборектальной мышцы;
• расслабления наружного анального сфинктера;
• повышение давления в брюшной полости;
• торможения сокращений сегментарной ободочной кишки.

Причина диссинергической дефекации — неспособность расслабиться или несоответствующее сокращение лобно-прямой мышцы и наружного анального сфинктера. Это сужает аноректальный угол и увеличивает давление в анальном канале.

Механизмы, приводящие к аномальному опорожнению прямой кишки, можно разделить на две группы:

• повышенное напряжение мышц, приводящее к неспособности их расслабить или неполному расслаблению, или парадоксальному сокращению тазового дна и наружных мышц анального сфинктера во время попытки дефекации
• мышечная гипотензия, иногда с мегаректумом и чрезмерным опусканием тазового дна.

Механизмы, связанные с диссинергией или дисфункцией тазового дна, включают:

• чрезмерное давление с опусканием тазового дна;
• повреждение промежностных нервов при беременности или родах;
• инвагинация прямой кишки;
• синдром одиночной язвы прямой кишки.

Мегаколон и мегаректум

Мегаколон — это расширение толстой кишки >6 см.

Мегаректум — это вздутие и наполнение прямой кишки калом до объема 1200 мл. Допустимые объемы наполнения прямой кишки составляют 320 мл для женщин и 440 мл для мужчин.

Мегаректум может сопровождаться:

• Болезнью Гиршпрунга;
• спинномозговой грыжей;
• травмами спинного мозга в пояснично-крестцовых областях.

Мегаректум и мегаколон могут появляться вместе или по отдельности. Они обнаруживаются у небольшого процента пациентов, страдающих запорами, но у большинства пациентов с расширенной толстой или прямой кишкой наблюдаются запоры или затруднения при дефекации.

Первичный мегаколон чаще всего связан с дисфункцией висцеральных нервов. Причиной вторичного мегаколона и мегаректума может быть хроническая задержка стула. В некоторых случаях мегаректум обратим.

Диагностика — клиническое обследование

При обследовании пациента с хроническим запором врач уделяет большое внимание истории болезни и определяет, что пациент подразумевает под запором. В одном исследовании с участием пациентов с хроническим запором около 60% из них испражнялись ежедневно. Эти пациенты жаловались на то, что для дефекации им приходилось чрезмерно тужиться (по их мнению) или что у них было ощущение неполной дефекации.

Особенности, связанные с запором, вызывающие проблемы:

• Стул бывает слишком редко;
• Повышенные позывы к дефекации. Усиленные и продолжительные позывы к дефекации указывают на дисфункцию тазового дна;
• Слишком твердый стул;
• Ощущение неполной дефекации. Когда мы имеем дело с серьезным дефектом в механизме опорожнения прямой кишки, у пациента могут возникнуть трудности даже с изгнанием стула, размягченного с помощью клизмы;
• Симптомы, беспокоящие пациента при длительном отсутствии стула: метеоризм, боли в животе, недомогание. Преобладание этой группы симптомов говорит о том, что мы можем иметь дело с синдромом раздраженного кишечника.

Важна информация об использовании ручных маневров для облегчения дефекации — сжатие нижней части живота или промежности, опорожнение прямой кишки пальцем — предполагает нарушение функции тазового дна или самого заднего прохода. Раннее распознавание такого фона запора очень важно, потому что типичные действия, описанные ниже, не помогают, и требуется особый терапевтический процесс.

В сложных случаях диагностировать механизм, связанный с запором, помогает ведение дневника, в котором пациент записывает частоту и внешний вид стула, частоту позывов к дефекации и эффективность дефекации, а также частоту использования слабительных. (включая свечи и клизмы).

При обследовании пациента, жалующегося на запор, следует обратить внимание на:

• содержание пищевых волокон в пище;
• наличие заболевания, вызывающие запоры — подозрение на такое заболевание может быть сделано на основании клинического обследования, но для подтверждения часто требуются дополнительные анализы;
• используемые лекарства — многие часто используемые рецептурные и безрецептурные лекарства могут привести к запору. Особое внимание также стоит уделить слабительным средствам.

Обследование прямой кишки

Во время физикального обследования следует осмотреть ректальную область и обследовать пациента через прямую кишку, под давлением и без давления на стул. Это позволяет диагностировать стриктуру заднего прохода, выпадение прямой кишки, депрессию промежности, опухоль или закупорку стула в прямой кишке.

Проктологический осмотр

Когда пациент лежит на левом боку (конечности согнуты в тазобедренных и коленных суставах), после раскрытия ягодиц врач исследует кожу вокруг заднего прохода на предмет фекального загрязнения и проверяет ректальный рефлекс — сокращение анального сфинктера после раздражения (легкое покалывание или царапание) кожи вокруг заднего прохода.

Иногда обнаруживается анальная трещина или геморрой, что может быть следствием или причиной хронического запора. Когда эти поражения болезненны, пациент воздерживается от дефекации, что приводит к вторичному запору.

Имитация дефекации

Во время симуляции дефекации:

• наблюдаются опускание и подъем промежности во время имитации опорожнения стула или задержки дефекации (сужение сфинктеров);
• наблюдается переходная зона между кожей и слизистой оболочкой прямой кишки при выпадении слизистой оболочки прямой кишки;
• анальный канал проверяется на наличие широкого зева и асимметричности, что может указывать на нейрогенное недержание кала.

Пальпаторное обследование

После введения пальца в задний проход, врач оценивает напряжение сфинктера в состоянии покоя и его изменение во время сжатия сфинктера. Внешний анальный сфинктер (поперечно-полосатая мышца) сжимается при сознательном сокращении ануса, а внутренний анальный сфинктер (гладкая мышца) — нет.

Пуборектальную мышцу следует пальпировать и сжать (для этого нужно подвести указательный палец к анальному каналу, а большой — ближе). Резкая боль вокруг границы этой мышцы говорит о патологическом сокращении пуборектальной мышцы.

На заключительном этапе обследования врач просит пациента направить силы на изгнание пальца из прямой кишки.

Для диагностики дивертикула прямой кишки (ректоцеле) ректальное обследование следует сочетать с гинекологическим обследованием или направить пациента на гинекологическую консультацию.

Лабораторные тесты

Лабораторные тесты редко бывают полезными.

Эндоскопические исследования

Колоноскопия особенно показана пациентам:

• >50 лет, с изменением ритма и особенностями дефекации;
• с тревожными симптомами;
• с семейным анамнезом колоректального рака.

Визуальные исследования

Сканирование брюшной полости может показать значительную задержку кала в кишечнике и подтвердить мегаколон.

Ректальное контрастное исследовани е толстой кишки для диагностики мегаколона (включая болезнь Гиршпрунга) и мегаректума лучше колоноскопии.

Испытание на возможность изгнания инородного тела

Этот тест оценивает способность пациента изгнать из прямой кишки капсулу с водой объемом до 50-60 мл. В нормальных условиях баллон удаляется не позднее, чем через минуту.

Этот тест представляет собой простой скрининговый тест (чувствительность около 90%) на предмет серьезной дисфункции тазового дна, проявляющейся затруднением отхождения стула из прямой кишки. Он также может служить функциональным маркером эффективности лечения с помощью биологической обратной связи.

Дефекография

Это динамический рентгеноскопический (рентгенографический, с использованием контрастного вещества) или сцинтиграфический тест, выполняемый для оценки анатомических и функциональных аномалий прямой кишки и диафрагмы таза во время дефекации.

Это обследование позволяет выявить нарушение открытия аноректального угла во время дефекации и оценить опускание диафрагмы таза во время дефекации. Как нарушение, так и чрезмерное опускание диафрагмы таза во время дефекации могут быть связаны с запором.

Кроме того, МР-дефекография позволяет получить полное изображение органов и мышц таза.

Оценка прохождения через толстую кишку

Когда добавление клетчатки не устраняет запор или даже усугубляет его, оценка времени прохождения кала через кишечник помогает выявить пациентов с дисфункцией заднего прохода или прямой кишки или нарушенной моторной функцией толстой кишки.

Оценка времени прохождения через кишечник с помощью рентгеноконтрастных маркеров проста, безопасна и недорога. Дает более точную информацию и снижает дозу рентгеновского излучения использование радиоизотопного маркера.

Присутствие маркера в проксимальной части толстой кишки или в поперечном столбике свидетельствует о нарушении двигательной функции толстой кишки. Присутствие маркера в сигмо-ректальной области указывает на нарушение дефекации.

Следует подчеркнуть, что большинство пациентов с запорами имеют нормальный транзит толстой кишки и нормальную ректальную и ректальную функцию.

Аноректальная манометрия

Этот тест оценивает давление в прямой кишке и анальном канале.

Многоканальный катетер с датчиками давления вводится в прямую кишку, и измерения проводятся в покое и во время дефекации (в данном случае при попытке изгнать катетер). Нормальное давление в состоянии покоя, оказываемое анальными сфинктерами, составляет 40-80 мм рт. ст., из которых 85% создается внутренним сфинктером и 15% — внешним сфинктером.

Во время сознательного акта давления на стул давление повышается до 80–160 мм рт. ст. и на 100% создается наружным анальным сфинктером.

Это обследование позволяет диагностировать недостаточную или избыточную функцию сфинктеров и дает возможность объективного сравнения функций заднего прохода и прямой кишки с субъективными ощущениями пациента.

Показания для этого теста:

• запор;
• недержание кала;
• оценка функции ануса и прямой кишки до и после операции;
• подозрение на диссинергию /дисфункцию тазового дна (определенный диагноз диссинергической дефекации может быть поставлен, когда симптомы этого расстройства проявляются аноректальной манометрией и дефекографией);
• подозрение на болезнь Гиршпрунга.

Классификация

После проведения описанной выше клинической оценки и выбранных дополнительных тестов у врача уже должно быть достаточно информации, чтобы отнести пациента, жалующегося на запор, к одной или нескольким из следующих категорий:

• синдром раздраженного кишечника, похожий на запор, при котором преобладают боль, метеоризм и ощущение неполной дефекации;
• запор с медленным прохождением через толстую кишку — когда функция тазового дна в норме и анализы указывают на медленное прохождение;
• нарушение функции прямой кишки, затрудняющее отхождение стула (чрезмерное сокращение мышц или слабость);
• сочетание 2 и 3 категорий в сочетании с признаками синдрома раздраженного кишечника;
• запор из-за механических причин, побочных эффектов лекарств или нарушения обмена веществ.

Консервативное лечение

При лечении запора, особенно функционального запора, врач должен убедить пациента, что отсутствие дефекации в течение 2-3 дней не связано с риском для здоровья. Рекомендуется пить больше жидкости и повышать физическую активность.

Когда это не помогает, в первую очередь гастроэнтеролог обращается к безопасным мерам. Выписываются:

• лактулоза;
• глицерин;
• полиэтиленгликоль;
• расширители стула.

В случае их неэффективности возможен прием слабительных, например, бисакодила или антрахиноновых гликозидов (сеннозиды).

Если возможно, прекращается прием лекарств, вызывающих запор, и начинается лечение состояний, которые могут привести к запору. Например, гипотиреоз, депрессия, ректальная дисфункция.

Вышеупомянутые правила процедуры обычно неэффективны в случаях затруднений при дефекации прямой кишки в ходе дисфункции тазового дна. В этих случаях применяется биологическая обратная связь.

Хирургическое лечение

Когда консервативные методы не помогают, используются хирургические методы лечения запора. В случае запора со значительным замедлением прохождения кала по толстой кишке рассматривается возможность колэктомии с анастомозом между подвздошной и прямой кишками.

Хирургические процедуры дают неудовлетворительные результаты и не рекомендуются при запорах, связанных с дисфункцией тазового дна.

Запор при беременности

Запоры бывают примерно у 40% беременных женщин, а у женщин, которые уже страдали от запоров ранее, беременность усугубляет симптомы. Запор чаще всего встречается в первом триместре беременности.

К патогенетическим факторам относят:

• влияние половых гормонов на прохождение через желудочно-кишечный тракт;
• давление на кишечник во втором и третьем триместрах;
• диета — во время беременности меняются пищевые привычки, в том числе из-за сопутствующей тошноты и рвоты;
• снижение физической активности.

Анамнез, медицинский осмотр и дополнительные обследования беременных следует проводить в том же порядке, что и у остальных пациентов. Следует исключить гипотиреоз и диабет.

Колоноскопия назначается только при наличии обоснованного подозрения на серьезное органическое заболевание, например, колоректальный рак.

При лечении врач обращает внимание на рекомендации по питанию и образу жизни. Больному рекомендуется употреблять нужное количество жидкости, продукты с большим содержанием клетчатки, увеличить физическую активность.

Слабительные (из группы безопасных препаратов) назначаются только при сохранении запора, несмотря на соблюдение вышеперечисленных рекомендаций.