Диагноз функциональных нарушений пищеварительного тракта устанавливается в случае недомоганий, не обоснованных при визуализации, гистопатологическом, микробиологическом и биохимическом исследованиях.
Понятие функциональных нарушений (или заболеваний) было введено в медицину немецким врачом Г. фон Бергманном в 1931 г. в его первом учебнике, посвященном этим заболеваниям (Г. фон Бергманн, Funktionale Pathologie, Springer, Берлин).
Поскольку эта группа заболеваний не имеет характерных признаков в макро- и микроморфологических, биохимических и микробиологических тестах, около 80 лет ведется поиск методов диагностики, позволяющих описать характерные особенности функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта.
Во многих случаях этот поиск был успешным. Прогресс в области электроники и информационных технологий привел к разработке многих новых методов, используемых для диагностики функциональных расстройств в больницах и амбулаторных условиях.
В этой статье рассказывается о методах исследования, используемых для диагностики нарушений моторики желудочно-кишечного тракта.
Методы диагностики при заболеваниях пищевода
Для оценки двигательной функции пищевода используются:
- рентгенологические, изотопные и манометрические тесты;
- внутрипищеводное измерение pH и оценка импеданса;
- фармакологические тесты;
- провокационные тесты.
Эндоскопическое обследование дополняет эти методы и в большинстве случаев позволяет выявить органическую причину дисфагии.
Радиологическое обследование
Диагностику нарушения моторики пищевода следует начинать с рентгенологического исследования. Оно позволяет идентифицировать анатомические препятствия, не всегда выявляемые при эндоскопических исследованиях, например, перепончатость пищевода.
Также полученная с помощью рентгена информация о внешнем давлении со стороны соседних органов, позволяет избежать манометрических тестов, бесполезных в таких случаях. Важно, чтобы гастроэнтеролог, выполняющий манометрию, знал о дивертикулах.
Рентгенологическое исследование незаменимо, если оно дополняется видеофлюороскопией для оценки акта глотания, в частности движения пищевого кома из ротовой полости в глотку и далее в пищевод. Обследование не требует подготовки пациента.
Манометрия
- Манометрия пищевода. Манометрия может использоваться для оценки функции глотки, глоточного сфинктера (верхний сфинктер пищевода), тела и нижнего сфинктера пищевода
- Манометрия горла. Это сложный диагностический метод. Внезапные изменения давления во время манометрической пробы изменяют функцию верхнего сфинктера пищевода, и результаты измерения также зависят от типа катетеров. Поэтому единого протокола испытаний не существует. Обследование может дополнять рентгенологический метод, имеющий решающее значение для постановки диагноза. Дисфункция горла чаще всего возникает из-за неврологических заболеваний (инсульт, нервно-мышечные заболевания) и опухолевых заболеваний полости рта и горла, диагностирующихся другими методами. Причиной также могут быть операции в этой области (например, ларингэктомия, операция на щитовидной железе), травмы горла и т. д.
- Манометрия тела пищевода. Этот метод (и его улучшенная версия — манометрия высокого разрешения) особенно полезен при диагностике широкого ряда состояний.
Манометрия пищевода полезна для определения:
- Причины дисфагии (например, очень характерное и четкое манометрическое изображение при ахалазии);
- Причины болей при стенокардии пищевода (например, диффузный спазм пищевода);
- Вторичных двигательных нарушений тела пищевода.
Исследование подвижности диафиза пищевода позволяет выполнить:
- Измерение силы сжатия вала (правильное значение не превышает 100 см водяного столба [9,8 кПа]);
- Измерение продолжительности сокращений;
- Измерение скорости движения моторной волны (правильное 2-4 см / с);
- Описание двигательного характера.
Методика исследования
Нормальное давление сфинктера в состоянии покоя составляет 40-80 мм рт. Нормальное систолическое артериальное давление сфинктера составляет 100-180 мм рт. Зона давления, соответствующая сфинктеру, у женщин составляет 2-3 см, а у мужчин — 2,5-3,5 см.
- Первый порог ректального ощущения после надувания баллона воздухом до объема 20-30 мл.
- Второй порог (ощущение давления) после наполнения баллона воздухом до объема 70-80 мл.
- Третий порог (порог дискомфорта или боли) — после надувания баллона воздухом до объема> 100 мл.
Правильная проба давления — падение давления в области сфинктера при увеличении давления в прямой кишке. Правильно, это уменьшение должно составлять >20% от первоначального значения.
Правильное сокращение анальных сфинктеров при тесте на кашель. Когда человек кашляет, давление повышается.
Тест проводится натощак. В редких случаях (у пациентов с задержкой содержимого пищи) пищевод по возможности следует очищать от содержимого. Катетер вводится через нос, очень редко (если это невозможно) через рот.
В более старых, все еще используемых методах, кончик манометрического зонда помещался на 3 или 5 см выше нижнего сфинктера пищевода, а подвижность стержня измерялась на 3-13 см или 5-15 см выше LES. Отдельно измеряли давление и длину нижнего сфинктера пищевода.
Интерпретация
- Физиологическая моторика. Первичная моторика. В физиологических условиях подвижность диафрагмы пищевода, вызванная приемом слюны или воды, называется первичной подвижностью. Сила сжатия наибольшая над ключом. Сокращения периферической части пищевода не должны длиться более 5 с.
- Вторичная моторика. Вторичная двигательная активность — это также физиологическая двигательная активность, активирующаяся в организме, когда пища остается в пищеводе. Она имеет меньшую амплитуду, чем первичная двигательная активность.
- Патологическая моторика. Высшая моторика. Патологическая моторика — третичная моторика, не связанная с актом глотания и заключается в одновременных сокращениях разных отделов пищевода.
В случае пищевода «штопор» (диффузный спазм пищевода) сила сокращений значительна и обычно превышает норму. Такие сильные сокращения, продолжающиеся несколько или несколько десятков минут, могут вызывать боль, напоминающую стенокардию.
При ахалазии наблюдается низкоамплитудная третичная моторика — очень характерная картина, возникающая только при этом заболевании и определяющая диагноз.
Пищевод щелкунчика — другое двигательное расстройство — это сокращения чрезмерной силы, но нормальной продолжительности. Эти судороги также могут вызывать боль, напоминающую стенокардию.
Другие формы патологической моторики — патологические спазмы. Это спазмы продолжительностью более 5 минут и спазмы с более чем двумя пиками. Их клиническое значение неизвестно.
При коллагеновых заболеваниях (например, системной склеродермии) подвижность диафрагмы пищевода характеризуется низкой силой сокращений, однако, пациенты редко жалуются на дисфагию.
Манометрия с высоким разрешением полезна при диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Манометрия нижнего сфинктера пищевода (LES)
Длина нижнего сфинктера пищевода, измеренная манометрическим методом, составляет 2-4 см. Современные регистраторы позволяют точно определять длину брюшной полости и наддиафрагмы. Нижний сфинктер пищевода — понятие функциональное. В результате слаженной работы диафрагмы, тела пищевода и желудка внутри него создается зона повышенного давления, составляющая в состоянии покоя 1,3-4,0 кПа.
У пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью чаще регистрируется снижение давления НПС. В настоящее время измерения давления в нижнем пищеводном сфинктере утратили свою диагностическую ценность и ценность в качестве теста, выполняемого во время хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Оценка импеданса и измерение pH
Это новый метод диагностики, позволяющий регистрировать миграцию содержимого пищевода независимо от его физического состояния (жидкость, газ) и pH (pH). Несколько датчиков, расположенных по длине зонда, позволяют вести одновременную запись на разной высоте.
Преимущество импеданса — возможность регистрировать рефлюкс при pH> 4, что означает, что этот метод испытаний заменяет ненадежную билиметрию. Импеданс также играет важную роль в диагностике экстраэзофагеальной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Импеданс — это улучшенная версия классического pH-измерения, позволяющая регистрировать количество и время кислотного рефлюкса только при pH <4,0. 24-часовой мониторинг внутрипищеводного импеданса и pH важен для диагностики функциональной изжоги. В диагностике нарушений моторики пищевода измерение pH играет второстепенную роль.
Фармакологические и функциональные тесты
Эти тесты используются для дифференциальной диагностики боли, подобной стенокардии пищевода. Чаще всего используется эдрофониум. Препарат представляет собой холиномиметик с непродолжительным действием.
После внутривенного введения препарат вызывает сокращения пищевода, их силу можно зафиксировать манометрическим методом. Сильные спазмы тела пищевода в сочетании с загрудинной болью увеличивают вероятность того, что заболевание пищевода вызывает боль.
Аналогичное значение имеет тест на растяжение пищевода баллоном. Тест прост и безопасен. Баллон помещают на 10 см выше нижнего сфинктера пищевода с зондом и надувают воздухом. Возникновение болей указывает на то, что причиной ангинозных болей могут быть нарушения моторики тела пищевода.
Историческое исследование — вчерашний день диагностики патологий ЖКТ
Другие тесты, такие как тест Бернштейна, тест на выведение кислоты из пищевода и тест на кислотный рефлюкс из желудка в пищевод, исторически играли важную роль в диагностике причины загрудинной боли и кислотного рефлюкса. В результате прогресса и разработки более совершенных диагностических методов эти тесты сегодня имеют лишь историческое значение.
Методы диагностики желудочных расстройств
Радиологические, изотопные и ультразвуковые исследования
Опорожнение желудка можно оценить с помощью рентгеновского, изотопного и ультразвукового исследования. Из этих тестов чаще всего выполняется самый старый — рентген. Эти тесты важны при гастропарезе. Эндоскопическое обследование необходимо, чтобы исключить стеноз привратника как причину нарушения опорожнения желудка.
Электрогастрография
Желудок — это генератор электричества, его напряжение в области дна около 40 мВ, а в области привратника около 70 мВ. Сегодня электрическая активность желудка чаще всего проверяется неинвазивным чрескожным методом. Оценивается ритм желудка и в зависимости от его частоты различают нормо-, бради- и тахигастрию.
Тест характеризуется высокой повторяемостью, но все же неудовлетворительной чувствительностью и специфичностью. Исследование используется только в исследовательских лабораториях. Их проводят натощак, в условиях изоляции. Ведется работа по стандартизации записей.
Методы диагностики при нарушении функции кишечника
Радиологические исследования
Простое исследование времени прохождения через кишечник — это рентгенологическое исследование. За несколько дней до и во время обследования пациенту нельзя принимать слабительные и препараты, изменяющие перистальтику ЖКТ.
Для исследования используются маркеры длиной 2 мм, видимые на рентгенограммах: пациент проглатывает 20 маркеров утром в течение 3 дней подряд. Обследование брюшной полости проводится через 4, 7 и, возможно, через 10, 13 и 16 дней от начала обследования, если обследование на 7 день показывает, что> 20% проглоченных маркеров остается в кишечнике.
Количество маркеров рассчитывается отдельно в восходящей и нисходящей плоскостях толстой кишки и в сигмовидно-разгибательном отделе толстой кишки. Среднее время прохождения по восходящей ободочной кишке составляет от 11,3 до 13,8 ч, по нисходящей трубке 11,4-14,1 га, через сигмовидно-прямую мышцу 11,0-12,4 ч. Тест полезен при диагностике запоров.
Его цель — выявить участок толстой кишки с медленным прохождением или вызвать подозрение, что нарушения дефекации могут быть причиной запора. Несмотря на простоту, низкую цену и высокую повторяемость, этот тест проводится редко.
Изотопные исследования
Используется меченый индием DTPA (диэтилентриаминпентауксусная кислота). Исследование требует отслеживания пути изотопа с помощью гамма-камеры. Опрос используется редко. Они выполняются аналогично описанному выше рентгенологическому обследованию у пациентов с запорами, чтобы отличить медленное прохождение через толстую кишку от нарушений дефекации как причин запора.
Дефекография
Дефекография — это редко выполняемое обследование, облегчающее рентгенологическую регистрацию акта дефекации. После ректального введения суспензии барита перед началом дефекации, во время сокращения сфинктеров и после изгнания контраста делается серия фотографий.
Во время обследования измеряется длина анального канала, диаметр луковицы прямой кишки и ректальный угол (он должен быть открыт во время правильного акта дефекации). Тест полезен для выбора метода операции на этом отделе пищеварительного тракта.
Аноректальная манометрия
Тест заключается в регистрации давления в анальной эмали и в зоне сфинктера в состоянии покоя и при искусственном изменении давления или при провокации рефлекса дефекации, или рефлекса торможения акта дефекации.
Обследование проводится без подготовки пациента. Тест может быть полезен при диагностике причин запора, недержания кала и, среди прочего, при подозрении на болезнь Гиршпрунга. На практике важно определить, среди прочего, вызванный, например, кашлем ректоанального тормозного рефлекса (RAIR).
Он заключается в расслаблении нижнего анального сфинктера во время растяжения с баллоном до 50 мл. С помощью этого теста мы также определяем максимальное давление сфинктера в состоянии покоя, а также ректальную моторную активность и пороги висцеральной чувствительности.
Аноректальная манометрия может указывать на патофизиологию некоторых заболеваний.