Доступны различные лекарства в зависимости от достижения целей терапии, степени метаболического дисбаланса и стадии диабета. Врач подбирает подходящий пациенту препарат, определяет дозировку и соответствующим образом корректирует диету. Это важно, потому что гипогликемия может возникнуть как побочный эффект.
Противодиабетические средства
Первоначально используются препараты, снижающие существующую гипергликемию, особенно бигуанид метформин, а также ингибиторы SGLT2 и ингибиторы DPP4.
Поскольку недостаток инсулина обычно увеличивается по мере прогрессирования заболевания, терапевт может стимулировать высвобождение инсулина из поджелудочной железы в кровь, т.е. аналогами инкретина, а также производными сульфонилмочевины или глинидами.
Если болезнь прогрессирует, нарастающую нехватку инсулина можно компенсировать введением инсулина.
В настоящее время доступны следующие группы веществ, которые можно применять по отдельности, вместе или в сочетании с инсулином – комбинированная терапия:
Бигуаниды
Бигуаниды задерживают всасывание сахара из кишечника и уменьшают образование сахара в печени. Кроме того, метформин снижает содержание жиров – триглицеридов в крови и способствует снижению веса. Таким образом, метформин особенно подходит для лечения пациентов с избыточной массой тела и метаболическим синдромом. Однако, среди прочего, его нельзя принимать при выраженной слабости почек или печени, астме или лихорадочных заболеваниях. Метформин не может вызывать гипогликемию.
Ингибиторы SGLT2
Ингибиторы SGLT2 увеличивают выведение сахара с мочой и, таким образом, снижают уровень сахара в крови, в частности, после еды. При этом с мочой выделяется больше натрия, снижается артериальное давление и снижается нагрузка на почки и сердце. В среднем зафиксирована потеря веса около 2 кг.
В соответствующих долгосрочных исследованиях у пациентов с уже имеющимися сердечно-сосудистыми осложнениями значительно снизились как смертность, так и сердечная недостаточность, и почечные осложнения. Гипогликемия не может возникнуть, но следует обратить внимание на инфекции в области половых органов или возможные проблемы со стопами.
Ингибиторы ДПП4
Ингибиторы ДПП4 – усилители инкретина, они повышают уровень инкретинов ГПП1 и ГИП, предотвращая их расщепление ферментом ДПП-4. Прежде всего, снижается уровень сахара в крови после еды, не возникает гипогликемия. Ингибиторы ДПП4 не влияют на вес. В длительных исследованиях доказана безопасность ингибиторов ДПП4 у пациентов с имеющимися сердечно-сосудистыми осложнениями в отношении повышенного риска инфаркта или инсульта, а ингибитора ДПП4 ситаглиптина также в отношении осложнений сердечной недостаточности. Последнее, по-видимому, не относится ко всем ингибиторам ДПП.
Глитазоны
Глитазоны повышают чувствительность клеток тканей к инсулину и тем самым снижают резистентность к инсулину. В частности, снижается уровень сахара в крови натощак. Также они положительно влияют на жировой обмен. Их также можно принимать при легкой и умеренной почечной недостаточности, но не при сердечной недостаточности. Риск гипогликемии низок, но довольно многие пациенты прибавляют в весе.
Ингибиторы альфа-глюкозидазы
Они замедляют всасывание сахара в кишечнике. В результате уровень сахара в крови меньше повышается после еды. Ингибиторы альфа-глюкозидазы обычно используются в начале лечения сахарного диабета.
Можно использовать другие лекарства, такие как. сульфонилмочевины или в сочетании с инсулином. Ингибиторы альфа-глюкозидазы не вызывают снижения уровня сахара в крови, приводят к незначительной потере веса, снижению уровня сахара в крови и уровня инсулина после еды и поэтому подходят диабетикам с короткой продолжительностью заболевания.
Сульфонилмочевины
Препараты сульфонилмочевины стимулируют выработку инсулина поджелудочной железой. Они в основном используются у диабетиков 2 типа с нормальным весом, обычно когда другие меры оказались нерезультативными.
Они часто приводят к увеличению массы тела и повышают существующую резистентность к инсулину, поэтому менее подходят для пациентов с избыточным весом. Препараты сульфонилмочевины способствуют высвобождению эндогенного инсулина из поджелудочной железы. Чтобы избежать риска гипогликемии, пациенты должны регулярно потреблять углеводы.
Глиниды
Глиниды стимулируют выработку инсулина после еды, поэтому их принимают перед основными приемами пищи. В зависимости от лекарства их не следует использовать при слабости почек или печени, и, как и производные сульфонилмочевины, они могут вызывать гипогликемию.
Аналоги инкретина
Инкретины представляют собой кишечные гормоны, например, GLP-1, регулирующие высвобождение инсулина из поджелудочной железы во время приема пищи по мере необходимости. В то же время снижается уровень в крови гормона, повышающего уровень сахара в крови, глюкагона. Риск гипогликемии низкий.
Аналоги инкретинов напоминают природные инкретины и имитируют их эффекты. Потому что тело диабетиков имеет пониженную чувствительность к действию инкретинов или производит слишком мало инкретинов, аналоги инкретинов могут значительно снизить уровень сахара в крови. Кроме того, снижается вес и артериальное давление.
В соответствующих долгосрочных исследованиях два аналога инкретина – лираглутид и семаглутид смогли значительно уменьшить дальнейшее возникновение сердечно-сосудистых и развитие почечных осложнений у пациентов с уже имеющимися сердечно-сосудистыми осложнениями.
Однако не все аналоги инкретинов, протестированные в долгосрочных исследованиях, показали одинаково полезные эффекты, но они также подтвердили свою безопасность в отношении сердечно-сосудистой системы.
Инсулин
Инсулинотерапия показана диабетикам 2 типа, если диетотерапия и другие сахароснижающие препараты недостаточно эффективны. Это также может быть временно необходимо в случае экстремального уровня сахара в крови, тяжелых инфекций или беременности. Его часто сочетают с таблетированной терапией. Обычно инсулин длительного действия назначают для снижения уровня сахара в крови натощак.
Наиболее частый побочный эффект лечения инсулином – гипогликемия. Иногда может возникать инсулиновый отек. С другой стороны, аллергия на инсулин или образование антител встречаются редко.
Инсулин обычно вводят в подкожно-жировую клетчатку. Пациенты изучают правильную технику распыления в рамках обучения на начальной стадии адаптации к жизни с диабетом. Сегодня доступны различные вспомогательные средства для инъекций, называемые ручками. Они выглядят как перьевая ручка и содержат запас инсулина в картридже.
Инсулин выпускается в различных формах с разной продолжительностью действия:
- Обычный инсулин: соответствует неизмененному эндогенному инсулину – человеческому инсулину. Продолжительность действия около пяти часов, рекомендуемый интервал между инъекцией и началом приема пищи 10-30 минут.
- Аналоги инсулина: генетически модифицированные человеческие инсулины. Работают очень быстро, продолжительность действия около трех часов. Рекомендуемый интервал между инъекцией и началом приема пищи составляет 0-15 минут.
- Аналоги инсулина длительного действия с продолжительностью действия около 24 часов. Например, инсулин гларгин: около 24 часов, инсулин детемир: 16–24 часа, инсулин деглудек: более 24 часов.
- Инсулин замедленного действия, например, протамин увеличивают продолжительность действия инсулина, например, инсулина НПХ до 10–12 часов.
- Смешанные инсулины: смеси нормального инсулина и инсулина замедленного действия или аналогов инсулина короткого и длительного действия обладают быстрым и продолжительным эффектом одновременно.
Больные сахарным диабетом могут принимать инсулин на основе различных форм терапии, которые различаются по срокам, количеству и типу инсулина:
- Комбинированная терапия. Комбинированная терапия инсулином и метформином или производными сульфонилмочевины, а также ингибиторами SGLT2, ингибиторами DPP4 или аналогами инкретина очень эффективна и удобна для многих пациентов с диабетом 2 типа.
- Традиционная инсулинотерапия. Если врач не может достаточно снизить уровень сахара в крови с помощью комбинированной терапии, он может вернуться к традиционной инсулинотерапии с двумя дозами инсулина в день. Это особенно полезно для молодых пациентов. При этой схеме время приема пищи должно быть адаптировано к инсулинотерапии и должно строго соблюдаться. Поэтому он больше подходит для пациентов с регулярным распорядком дня.
- Интенсивная инсулинотерапия. Если обычной инсулинотерапии недостаточно для нормализации показателей крови у диабетика 2 типа, терапевт может усилить инсулинотерапию. С помощью этой схемы лечения пациенты могут варьировать время приема и количество углеводов, которые им необходимо потреблять. Кроме того, больные должны определять уровень сахара в крови 4 раза в сутки. Поэтому он особенно подходит для молодых диабетиков 2 типа.
При интенсификации инсулинотерапии основная потребность в инсулине покрывается за счет инсулинов замедленного или длительного действия. Пациент принимает инсулин быстрого действия – обычный или аналог инсулина – перед едой и инсулин замедленного или длительного действия перед сном.