Методы визуализации часто используются для оценки пациентов с почечными и урологическими заболеваниями.
Стандартный рентген без контраста
Рентген брюшной полости без контраста назначают для проверки размещения мочеточниковых стентов или для наблюдения за расположением и ростом камней в почках. Однако для первоначальной диагностики мочекаменной болезни стандартный рентген менее чувствителен, чем КТ, и в нем отсутствуют многие анатомические детали.
Рентген с контрастным веществом
Изображения, полученные после введения водорастворимого контрастного вещества, показывают почки и собирательную систему мочевыводящих путей. В настоящее время широко используются неионогенные изоосмолярные препараты, например, йогексол, йопамидол. У них меньше побочных эффектов, чем у старых гиперосмолярных препаратов, но они могут вызывать острую почечную недостаточность.
При урографии рентгенограммы делают после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества, чрескожно антеградно или ретроградно, или ретроградно при цистоскопии. Основные противопоказания для всех пациентов – аллергия на йод и факторы риска развития контраст-индуцированной нефропатии.
Внутривенная урография
Внутривенная урография, иногда называемая внутривенной пиелографией, в значительной степени вытеснена быстрой многомерной КТ или МРТ с контрастированием или без него. При проведении внутривенной урографии компрессия живота может улучшить визуализацию почечных лоханок и проксимальных отделов мочеточников и дистальных отделов мочеточников.
Дополнительное рентгенологическое исследование через 12 и 24 ч может быть показано при постренальной обструкции или гидронефрозе.
Чрескожная антеградная урография
При чрескожной антеградной урографии рентгеноконтрастное вещество вводят через уже существующую нефростому или, реже, через чрескожную пункцию почечной лоханки под рентгеноскопическим контролем.
Антеградная урография показана в следующих случаях:
- когда ретроградная урография невозможна, например, из-за обструкции мочевого пузыря опухолью;
- когда большие камни в почках нуждаются в чрескожной хирургии, необходимо оценить при подозрении на переходно-клеточный рак верхних отделяющих путей;
- когда пациенты не могут переносить общую анестезию или даже степень седации, необходимую для выполнения ретроградной урографии;
- при осложнениях, связанных с пункцией и размещением катетера в мочеполовых путях, включающих кровотечение, инфекцию, повреждение легких и толстой кишки, гематурию, боль.
Ретроградная урография
При ретроградной урографии с помощью цистоскопии и катетеризации мочеточников рентгеноконтрастное вещество вводят непосредственно в мочеточники и собирательную систему почек. Требуется седация или общий наркоз.
Этот метод можно использовать, если КТ и МРТ с внутривенным контрастированием противопоказаны, например, при хроническом заболевании почек или недоступны, или если результаты сомнительны, например, при почечной недостаточности.
Это также необходимо для получения подробной картины чашечно-лоханочной коллекторной системы и мочеточников, чтобы выделить травмы, стриктуры или свищи. Чрезмерное растяжение и рефлюкс из почек в венозную систему могут деформировать чашечки и скрыть детали. Риск инфицирования выше, чем при других видах урографии. Острый отек мочеточника и вторичные стриктуры – редкие осложнения.
Цистоуретрография
При цистоуретрографии контрастное вещество вводится непосредственно в уретру и мочевой пузырь. Этот метод обеспечивает более подробную информацию, чем визуализирующие исследования, в следующих случаях:
- пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
- недержание мочи;
- рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей;
- стриктуры уретры;
- подозрение на травму уретры или мочевого пузыря, например, перфорация.
Цистоуретрография проводится во время мочеиспускания и в основном используется для выделения задней части уретры, например, при стриктурах или клапанах. Подготовка пациента не требуется. Побочные эффекты включают инфекции мочевыводящих путей и уросепсис.
Ангиография
Традиционная ангиография в значительной степени была заменена неинвазивными методами визуализации сосудов, например, МРА, КТ-ангиография, ультрасонография, сцинтиграфия. Показаниями остаются визуализация почечных вен и, у пациентов со стенозом почечной артерии, ангиопластика и установка стента.
Артериография используется, хотя и редко, для оценки и лечения почечного кровотечения и перед консервативной операцией на почках. Цифровая субтракционная ангиография больше не используется, поскольку доступна многомерная КТ с быстрой последовательностью или спиральная КТ.
УЗИ
Ультразвук предоставляет полезные изображения многих мочеполовых структур, не подвергая пациентов воздействию ионизирующего излучения. Изображения интерпретируются по мере их захвата, поэтому технический специалист может сосредоточиться на интересующих областях и при необходимости получить дополнительную информацию.
Основные недостатки – необходимость в опытном операторе и время, необходимое для выполнения. Полный мочевой пузырь помогает получить более качественные изображения некоторых структур, но никакой дополнительной подготовки не требуется.
Структуры, которые могут быть отображены, и общие показания следующие:
- Почки: при гидронефрозе, камнях и опухолях.
- Мочевой пузырь: для оценки объема мочевого пузыря, например, объема после мочеиспускания, оцениваемого сразу после мочеиспускания; при подозрении на задержку мочи из-за обструкции мочевого пузыря, дивертикулов и камней.
- Мошонка: при гидроцеле, сперматоцеле, опухолях яичка, варикоцеле и при перекруте яичка.
- Простата: для измерения объема простаты, например, чтобы помочь оценить доброкачественную гиперплазию предстательной железы или интерпретировать результаты специфического антигена простаты, для проведения пункционной биопсии.
- Пенис: для оценки болезни Пейрони; с доплером, для оценки кровотока – при оценке эректильной дисфункции.
- Уретра: для измерения длины и диаметра стриктур уретры – сужение мочеиспускательного канала.
Компьютерная томография
Компьютерная томография обеспечивает широкий обзор мочевыводящих путей и окружающих структур. Обычные или спиральные сканеры используются для большинства показаний, с контрастным веществом или без него.
Использование контрастных веществ в обоих методах похоже на внутривенную урографию, но дает дополнительную информацию. Ранее у пациентов с травмами существовала обеспокоенность тем, что использование контраста может затруднить различение внутрибрюшного кровотечения от разрыва мочевыводящих путей, но с помощью современных методов визуализации и протоколов это можно сделать.
Спиральная КТ без контрастного вещества – метод выбора для визуализации камней. Двойные энергетические сканеры предоставляют дополнительную информацию, помогающую определить состав вычислений.
Основной недостаток КТ – подвергание пациента относительно большой дозе ионизирующего излучения.
Магнитно-резонансная томография
По сравнению с КТ, МРТ безопаснее для пациентов с риском контрастной нефропатии, не подвергает пациентов воздействию ионизирующего излучения и обеспечивает превосходную детализацию мягких тканей. МРТ противопоказана пациентам с имплантатами из ферромагнитных металлов, т. е. железосодержащими и устройствами, активируемыми магнитным или электрическим способом, например, кардиостимуляторами.
Кроме того, из-за риска нефрогенного системного фиброза МРТ с гадолинием противопоказана пациентам со скоростью клубочковой фильтрации <30 мл/мин.
Урологическое применение МРТ включает оценку почечных кист и небольших образований почек. МРТ также полезна для визуализации кровеносных сосудов, например, при стенозе почечной артерии и тромбозе почечной вены. Ее использование увеличивается по мере того, как МРТ становится более доступной.
Многопараметрическая МРТ в настоящее время – визуализирующее исследование выбора для определения стадии рака предстательной железы и для серийных визуализирующих исследований пациентов с раком предстательной железы, находящихся под активным наблюдением.
Многопараметрическая МРТ включает парамагнитный контраст и состоит из 3 различных методов визуализации или параметров:
- Т2-взвешенная визуализация;
- Диффузионно-взвешенная визуализация;
- Динамическая контрастная визуализация.
Метод, известный как биопсия под контролем МРТ, иногда используется во время биопсии предстательной железы. МРТ предстательной железы проводится перед биопсией предстательной железы под ультразвуковым контролем, во время которой изображение МРТ в цифровом виде объединяется или сливается с ультразвуковым изображением, чтобы лучше идентифицировать поражения, подвергающиеся биопсии.
Радионуклидная сцинтиграфия
Кортикальные индикаторы, связывающиеся с клетками проксимальных канальцев, используются для визуализации почечной паренхимы. Экскреторные индикаторы фильтруются и быстро выводятся с мочой, например, йод-125 йоталмед, пентауксусная кислота, диэтилентриамин 99m Tc, 99m TC меркаптоацетилтриглицин-3. Они используются для оценки скорости клубочковой фильтрации и общей почечной перфузии. Сцинтиграфию можно использовать для оценки функции почек, если не показано внутривенное введение контрастного вещества. Сцинтиграфия дает больше информации, чем внутривенная урография или поперечные срезы, в следующих случаях:
- сегментарные почечные эмболы – тромбоз почечных артерий;
- рубцевание почечной паренхимы, вызванное пузырно-мочеточниковым рефлюксом;
- функциональные данные при стенозе почечной артерии;
- исследование почек у живых доноров до трансплантации.
Радионуклидная сцинтиграфия используется для визуализации кровотока в яичках, чтобы отличить перекрут от эпидидимита – воспаления придатка семенника у пациентов с острой болью яичек.
Для сцинтиграфии не требуется никакой подготовки, но необходимо убедиться, что пациент не сообщает об известных аллергиях на индикатор.
Доступные агенты ядерной позитронно-эмиссионной томографии могут обнаруживать метастатический рак простаты.