Мочевые камни – твердые конкременты, образующиеся в мочевыделительной системе. Они могут вызывать боль, тошноту, рвоту, гематурию – кровь в моче, а иногда озноб и лихорадку из-за вторичной инфекции.
Подсчитано, что до 12% мужчин и 5% женщин заболевают мочекаменной болезнью к 70 годам. Размер камней может варьироваться от микроскопических кристаллических ядер до нескольких сантиметров в диаметре. Большой камень, называемый коралловидным или «плесневым» камнем, может закупорить всю чашечно-лоханочную систему почек.
Этиология
Около 85% мочевых камней состоят из кальция, в основном из оксалата кальция, 10% из мочевой кислоты, 2% из цистина. Большинство других представляют собой фосфат магния-аммония или струвит.
Факторы риска
- Общие факторы риска включают нарушения, вызывающие повышение концентрации солей в моче или повышенную экскрецию солей кальция или мочевой кислоты, или снижение экскреции цитрата с мочой.
- Основной фактор риска – гиперкальциурия, наследственное заболевание, присутствующее у 50% мужчин и 75% женщин с кальциевым уролитиазом. По этой причине пациенты с положительным семейным анамнезом камней предрасположены к повышенному риску рецидива камней.
У этих пациентов уровень кальция повышен:
- > 6,2 ммоль/сут у мужчин;
- > 5,0 ммоль/сут у женщин.
Нормальный уровень кальция в крови колеблется от 2,2 до 2,6 ммоль/л.
- Гипоцитратурия – концентрация цитрата – натриевой соли лимонной кислоты в моче < 350 мг/день. Цитрат присутствует у 40-50% людей, образующих кальциевые камни. Он способствует образованию кальциевых камней, поскольку в нормальных условиях цитрат связывает кальций с мочой и ингибирует кристаллизацию кальциевых камней.
- L ‘ почечный тубулярный ацидоз – причина образования камней в 5-8% случаев.
- От 1 до 2% пациентов с кальциевыми камнями имеют первичный гиперпаратиреоз – заболевание паращитовидной железы, сопровождающееся повышенной секрецией паратгормона и повышенной концентрацией кальция в крови.
- Редкие причины гиперкальциурии – саркоидоз, интоксикация витамином D, гипертиреоз, множественная миелома, метастатические опухоли и гипероксалурия – накопление в организме избыточного количества щавелевой кислоты. Гипероксалурия – концентрация оксалатов в моче > 40 мг/день может быть первичной или вторичной:
- при чрезмерном употреблении продуктов, содержащих оксалаты, например, ревеня, шпината, какао, орехов, перца, чая;
- в результате чрезмерной реабсорбции оксалатов при различных энтеропатиях, например, при синдромах избыточного бактериального роста, хроническом панкреатите или заболеваниях желчевыводящих путей;
- после операции по резекции желудка.
- Другие факторы риска включают:
- потребление высоких доз витамина С – > 2000 мг/сут;
- снижение потребления кальция с пищей;
- наличие легкой гиперурикозурии, она возникает при концентрации мочевой кислоты в моче >5 ммоль/сут у мужчин или >4 ммоль/сут у женщин. Обычно это вызвано чрезмерным потреблением с пищей пуринов, содержащихся в белках, особенно в мясе, рыбе и птице.
- Редкие причины развития мочевых камней – лекарства: индинавир, меламин, триамтерен и ксантин.
Патофизиология
Мочевые камни могут оставаться в пределах почечной паренхимы или почечной собирательной системы или могут проходить в мочеточники и мочевой пузырь. Во время прохождения они раздражают мочеточник и могут закупорить его, препятствуя оттоку мочи. Это приводит к гидроуретеру – расширению мочеточника, а иногда и к гидронефрозу – расширению почечной лоханки.
К наиболее распространенным зонам хранения относятся:
- мочеточниково-тазовый переход;
- дистальный отдел мочеточника на уровне подвздошных сосудов;
- мочеточниково-пузырный переход.
Более крупные камни диаметром > 5 мм застревают чаще. Камни диаметром ≤ 5 мм проходят через мочеточник спонтанно.
Даже частичная обструкция может снизить клубочковую фильтрацию, и это кратковременно сохраняется даже после изгнания камня. Гидронефроз и повышение внутриклубочкового давления приводят к снижению почечного кровотока, что еще больше ухудшает функцию почек.
Блительные обструкции могут привести к вторичной инфекции мочевыводящих путей, но у большинства пациентов с кальциевыми камнями моча не инфицирована.
Симптоматика
Большие камни, остающиеся ограниченными паренхимой или собирательной системой почек, часто не беспокоят, пока не станут причиной обструкции или инфекции. Обычно они вызывают сильную боль, часто сопровождающуюся тошнотой и рвотой, если камень переходит в мочеточник и вызывает острую непроходимость. Иногда также возникает макрогематурия – кровь в моче.
Боль или «почечная колика» различной интенсивности, но обычно описывается как мучительная и прерывистая, часто с циклическим течением продолжительностью от 20 до 60 минут. Боль сопровождается тошнотой и рвотой.
Боль локализуется в боку или в области пальпации почек, иррадиирующая в живот. Она свидетельствует об обструкции мочеточников или почечных лоханок. Боль, иррадиирующая по ходу мочеточника в область гениталий, свидетельствует об обструкции нижнего отдела мочеточника. Надлобковая боль с императивным и учащенным мочеиспусканием свидетельствует об обструкции дистального отдела мочеточника, мочеточниковом пузыре или камнях мочевого пузыря.
Больным с почечной коликой трудно лежать неподвижно, поэтому они постоянно двигаются и меняют положение тела. При пальпации живот в пораженном месте довольно болезненный, так как увеличивается давление на уже растянутую почку – боль в реберно-позвоночном углу. Типичные признаки перитонизма – защита, рикошет, ригидность отсутствуют.
У некоторых больных первый симптом – гематурия или выведение известковых камней с мочой. У других пациентов могут быть симптомы, типичные для инфекции мочевыводящих путей – лихорадка, дизурия, выделение мутной или зловонной мочи.
Диагноз
Признаки и симптомы могут указывать на другие диагнозы, такие как:
- Перитонит, например, из-за аппендицита, внематочной беременности, воспалительных заболеваний органов малого таза. Боль имеет устойчивое течение, и пациенты остаются неподвижными, потому что движения усиливают боль. Пациенты часто имеют положительную реакцию Блюмберга или ригидность брюшной полости.
- Холецистит может вызывать коликоподобную боль, но в этом случае локализуется в эпигастрии или правом подреберье, часто с положительным симптомом Мерфи.
- Кишечная непроходимость может вызывать коликообразную боль в животе и рвоту. Эта боль обычно двусторонняя и не локализуется преимущественно в боку или по ходу мочеточника.
- Панкреатит может вызывать рвоту и боль в верхних квадрантах, но обычно не колического типа. Может быть двусторонним и обычно не возникает сбоку или вдоль мочеточника.
В большинстве этих состояний симптомы со стороны мочевыводящих путей возникают нечасто, а наличие других сопутствующих симптомов указывает на то, какой орган или система действительно поражены. Например, выделения из влагалища или кровотечение указывают на заболевание органов малого таза у женщин.
Расслаивающая аневризма аорты должна быть поставлена в дифференциальный диагноз, особенно у лиц пожилого возраста, так как при поражении почечной артерии может возникать гематурия или иррадиирующая боль по ходу мочеточника.
Советы и ошибки, которых следует избегать
Поскольку введение больших объемов жидкости не ускоряет отхождение камня, следует использовать нормальные объемы внутривенного введения или пероральную гидратацию.
Анализ мочи и оценка изображений должны быть выполнены у пациентов с подозрением на конкременты, вызывающие колики. Если наличие камня подтверждается, проводится поиск основного заболевания вместе с оценкой химического состава камня.
Анализ мочи
Обычно обнаруживают макрогематурию или микрогематурию, но мочевой осадок может быть совершенно нормальным даже при наличии множественного литиаза – образование мочевых камней.
Может присутствовать пиурия – наличие гноя в моче. Пиурия указывает на инфекцию, особенно в сочетании с другими предполагаемыми клиническими признаками, такими как дурно пахнущая моча или лихорадка. В осадке можно найти камень и различные кристаллические вещества.
В этом случае обычно необходимы дальнейшие исследования, поскольку микроскопический анализ состава камня и кристаллов может не дать окончательного результата. Единственное исключение – подтверждение цистинурии путем обнаружения типичных гексагональных кристаллов цистина в концентрированном подкисленном образце.
Диагностика изображений
Исследование первой инстанции – спиральная компьютерная томография или КТ без контраста. При этом обследовании определяют местонахождение камня и степень непроходимости.
Спиральная КТ может выявить другие причины боли, например, аневризму аорты. Однако неэтично подвергать пациентов с рецидивирующими камнями непрерывному облучению в результате повторных компьютерных томографий с течением времени.
У пациентов с типичными симптомами ультразвуковое исследование брюшной полости или простая стандартная рентгенография брюшной полости обычно могут подтвердить наличие камня без облучения в первом случае или с минимальным облучением во втором. МРТ может не идентифицировать камни.
Хотя большинство мочевых камней можно диагностировать с помощью рентгенографии брюшной полости, она не может исключить их наличие или отсутствие, поэтому этого теста можно избежать, за исключением некоторых пациентов с подозрением на рецидив камней.
Как УЗИ почек, так и урография, ранее называвшаяся внутривенной урографией, помогают выявить камни и гидронефроз. Однако ультразвуковое исследование менее чувствительно при диагностике мелких конкрементов, расположенных в мочеточнике. А урография – метод, требующий длительного времени для выполнения. Он подвергает пациента риску, связанному с внутривенным введением контрастного вещества. Эти методы используются, когда спиральная КТ не может быть выполнена.
Определение причины
Камень, самопроизвольно выведенный при мочеиспускании или удаленный при эндоскопии, необходимо отправить в лабораторию на химический анализ. Иногда пациенты сами могут доставить камни в лабораторию. Образцы мочи, показывающие микроскопические кристаллы, также могут быть подвергнуты кристаллографическому анализу.
У пациентов с одним кальциевым камнем и отсутствием других факторов риска образования камней достаточно обследования, чтобы исключить гиперпаратиреоз. Оценка включает анализ мочи и определение концентрации кальция в плазме. Необходимо искать наличие предрасполагающих факторов, таких как рецидивирующие камни, диета с высоким содержанием животного белка или использование добавок на основе витамина С или D.
Пациенты с сильным семейным анамнезом камней, состоянием, предрасполагающем к образованию камней, например, саркоидоз, метастазы в кости, множественная миелома или с состояниями, затрудняющими лечение камней, например, аномалиями мочевыводящих путей, требуют оценки всех возможных причинных нарушений и факторов риска.
Эта оценка включает измерения электролитов сыворотки, мочевой кислоты и кальция. При необходимости целесообразно провести контрольное определение уровня паратиреоидного гормона.
Анализ мочи включает стандартный анализ мочи и 2 отдельных сбора мочи за 24 часа для определения:
- объема мочи – нормальное суточное количество мочи находится в пределах от 800 до 1500 мл;
- рН – свежая моча здоровых людей может иметь реакцию рН от 4,5 до 8,0, обычно реакция мочи слабокислая – рН от 5,0 до 6,0;
- количества кальция – норма у людей старше 14 лет 2,5 – 7,5 ммоль/сут;
- урикурии – количество мочевой кислоты – в норме у женщин 0,16 – 0,4 ммоль/л, у мужчин — 0,24 – 0,60 ммоль/л;
- цитратурии – количество цитратов – натриевой соли лимонной кислоты – в норме у женщин 46,76 – 368 ммоль/л, у мужчин 22,64 – 238,79 ммоль/л;
- оксалурии – количество щавелевой кислоты – в норме у женщин 1,36 – 15,07 ммоль/л, у мужчин 1,19 – 12,92 ммоль/л;
- количества натрия – в норме от 130 до 260 ммоль/сут;
- креатинурии – наличие в моче креатинина – в норме суточное выведение креатинина с мочой у мужчин 8,8—17,7 ммоль, у женщин 7,1—15,9 ммоль.
Уход и лечение
Обезболивание
Почечную колику можно купировать с помощью опиатов, таких как морфин и, если требуется более быстрый эффект, фентанил. Кеторолак 30 мг внутривенно действует быстро и не оказывает седативного эффекта. Рвота обычно проходит с облегчением боли, но при стойкой рвоте могут помочь противорвотные средства, например, ондансетрон 10 мг внутривенно.
Медицинская экспульсивная терапия
Хотя традиционно рекомендуется повышенное потребление жидкости – перорально или внутривенно, не было показано, что это увеличение введения жидкости приводит к более быстрому прогрессированию камня.
Лечение анальгетиками и альфа-адреноблокаторами, например, тамсулозин 0,4 мг перорально 1 раз/сут, для облегчения прохождения камней.
Камни, невыходящие самопроизвольно в течение 6-8 недель, обычно требуют оперативного удаления. У пациентов с инфекцией и обструкцией первоначальное лечение – устранение обструкции и лечение воспаления.
Удаление камней
Техника удаления камня зависит от его локализации и размера. Методы включают литотрипсию и эндоскопические методы:
- Эндоскопические методы предполагают использование жестких или гибких уретероскопов – эндоскопов и возможность удаления камня визуальным путем. После фрагментации некоторыми видами литотрипторов, например, пневматикой, ультразвуком, лазером.
- Ударно-волновая литотрипсия – основной метод при симптоматических камнях размером <1 см, расположенных в собирательной системе почек или проксимальном отделе мочеточника.
- Для более крупных камней или если ударно-волновая литотрипсия невозможна, используется гольмиевая лазерная литотрипсия или ретроградная. Иногда извлечение камня возможно только с помощью антеградной эндоскопии через почку. При камнях в почках > 2 см используется чрескожная нефролитотомия с введением нефроскопа непосредственно в почку.
- Обычный метод удаления камней, расположенных в средней части уретры, – уретероскопия с гольмиевой лазерной литотрипсией. Возможна ударно-волновая литотрипсия.
Растворение камней
Камни мочевой кислоты, расположенные в верхних и нижних мочевых путях, могут иногда растворяться путем длительного подщелачивания мочи – 20 ммоль/л цитрата калия перорально 2–3 раза в сутки. Химическое растворение кальциевых камней невозможно, а растворение цистиновых камней очень затруднено.
Профилактика
У пациентов, у которых впервые образовался мочевой камень, существует риск образования второго камня, равный:
- 15% через 1 год;
- 40% через 5 лет;
- 80% через 10 лет.
Для профилактики всех камней рекомендуется:
- пить большое количество жидкости – 8-10 дней по 300-миллилитровым стаканам в день;
- изъять камень на анализ для определения камнеобразующих веществ в моче и сбора анамнеза.
Метаболические нарушения не обнаруживаются у < 3% пациентов. По-видимому, эти больные не переносят нормальные концентрации камнеобразующих солей в моче без их кристаллизации. Тиазидные диуретики, цитрат калия и повышенное потребление жидкости могут снизить скорость камнеобразования.
Пациентам с гиперкальциурией полезно использовать тиазидные диуретики, например, хлорталидон 25 мг перорально 1 раз/день или индапамид 1,25 мг перорально 1 раз/день для снижения экскреции кальция с мочой и предотвращения перенасыщения мочи оксалатом кальция.
Пациентам рекомендуется увеличить потребление жидкости до ≥ 3 л/сут. Рекомендуется диета с низким содержанием натрия и высоким содержанием калия. Даже при высоком потреблении калия рекомендуется добавление цитрата калия для предотвращения гипокалиемии. Рекомендуется низкобелковая диета животного происхождения.
Пациентам с гипоцитрурией полезно использовать цитрат калия 20 ммоль/л перорально дважды в сутки. Это увеличивает экскрецию цитрата. Рекомендуется нормальное потребление кальция, например, 1000 мг или 2-3 порции молочных продуктов в день. Для увеличения экскреции цитрата можно использовать щелочные агенты, например, бикарбонат калия или натрия.
Для предотвращения гипероксалурии можно принять несколько мер:
- пациентов с заболеваниями тонкой кишки можно лечить с помощью комбинированной терапии питьевой водой, добавок кальция – обычно в виде цитрата кальция 400 мг перорально 2 раза/день во время еды, холестирамина, диеты с низким содержанием оксалатов и жиров;
- гипероксалурия может реагировать на лечение пиридоксином – 100-200 мг перорально 1 раз/сут, по возможности повышением активности трансаминаз, так как эта активность отвечает за превращение глиоксилата, непосредственного предшественника оксалата, в глицин.
При гиперурикозурии – выделении мочевой кислоты с мочой более 800 мг/день у мужчин и более 750 мг/день у женщин – необходимо уменьшить потребление животных белков. Если рацион нельзя изменить, то показан прием аллопуринола в дозе 300 мг. При мочекислых камнях рН мочи следует поднять до 6-6,5 за счет перорального приема подщелачивающих препаратов, содержащих К, например, К цитрата по 20 ммоль/л 2 раза/сут в сочетании с обильным приемом жидкости.
При наличии инфицирования уреазопродуцирующими бактериями необходимо провести антибиотикограмму и полное удаление камня. Если эрадикация инфекции невозможна, может потребоваться проведение длительной терапии, например, нитрофурантоином.
Для предотвращения рецидива цистиновых камней уровень цистина в моче следует снизить до < 250 мг цистина/л мочи. Концентрацию цистина в моче можно снизить за счет увеличения объема мочи и снижения экскреции цистина, например, с помощью альфа-меркаптопропионглицина или пеницилламина.
Ключевые моменты
- 85% мочевых камней представлены кальцием, в основном оксалатом кальция; 10% — мочевая кислота; 2% — цистин; а большая часть остального — фосфат аммония-магния или струвит.
- Более крупные камни чаще вызывают обструкцию. Но обструкция может возникать и при небольших камнях мочеточника – от 2 до 5 мм.
- Симптомы включают гематурию, симптомы инфекции и почечную колику.
- Используемые тесты включают анализ мочи, визуализацию и, если камень можно извлечь, определение химического состава.
- Дайте анальгетики и препараты для облегчения прохождения камней, например, альфа-блокаторы в острую фазу и эндоскопически удалите камни, вызывающие инфекцию.
- Снизить риск последующего камнеобразования можно, применяя, в зависимости от состава камня, такие методы, как тиазидные диуретики, цитрат К, увеличение потребления жидкости и снижение содержания животных белков в рационе.