Атопический дерматит — симптомы, диагностика, лечение

Атопический дерматит — неинфекционное, хроническое или хронически рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, часто сопровождающееся зудом. Заболевание обычно прогрессирует поэтапно. Вместе с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой атопический дерматит образует триаду атопических заболеваний.

Кожа человека — это барьер, обычно эффективно предотвращающий проникновение в организм микробов, аллергенов и раздражающих его веществ. У некоторых гиперчувствительных людей в результате контакта с сенсибилизирующими аллергенами возникает воспаление кожи, называемое атопический дерматитом (иначе – атопическая экзема, аллергический дерматит, аллергическая экзема).

Что такое атопический дерматит

Атопический дерматит – это воспалительное, хроническое, рецидивирующее заболевание кожи, обычно начинающееся в раннем детстве, характеризующееся возникновением типичных изменений – покраснений, бугорков, пузырьков, иногда сочащихся, со временем перерастающих в сухую, утолщенную кожу.

Высыпания могут появляться на лице (также на волосистой части головы), мочках ушей, подколенных и локтевых ямках, а также на внутренней стороне конечностей, на шее, тыльной стороне рук и ног, и сопровождаться сильным зудом.

Аллергены, например, вдыхаемые или пищевые — при контакте с защитными клетками кожи (так называемыми клетками Лангерганса) приводят к развитию аллергии путем стимуляции клеток, называемых лимфоцитами. Повторный контакт с таким аллергеном вызывает изменения кожи – покраснение, узелки и даже небольшие язвочки. Характерен сильный кожный зуд, часто заставляющий больного постоянно чесаться, что еще больше повреждает кожу.

Эпидемиология

Атопический дерматит — один из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний кожи. Им страдают до 20% детей и 6 — 8% взрослых во всем мире.

У 45% детей атопический дерматит проявляется в первые 6 месяцев жизни, у 60% до завершения 1 года, а у 90% до 5 лет жизни. Только менее чем у 17% взрослых с этим заболеванием симптомы появляются после полового созревания.

Атопический дерматит — причины

Причины и механизмы атопического дерматита до конца не выяснены. Считается, что начало заболевания — результат взаимодействия между генами, ответственными за врожденную восприимчивость, окружающей средой человека, инфекционными агентами, дисфункцией кожного барьера и иммунным ответом (иммунной системой).

Большинство больных гиперчувствительны к различным пищевым и ингаляционным аллергенам, однако установить четкую взаимосвязь между воздействием предполагаемых аллергенов и течением атопического дерматита часто бывает сложно. Частота пищевой аллергии у детей с этим заболеванием составляет до 50%. Наиболее распространенные пищевые аллергены — белки коровьего молока, яичный белок, соевые бобы, пшеница, фундук и арахис.

Сенсибилизация к пищевым аллергенам влияет на тяжесть атопического дерматита в младенчестве, но элиминационная диета может облегчить симптомы. Повышенная чувствительность к ингаляционным аллергенам встречается у 50–90% больных с атопическим дерматитом. Воздействие (вдыхание или контакт с кожей) пылевых клещей, шерсти животных или пыльцы может усугубить симптомы у взрослых.

Кроме того, у больных атопическим дерматитом отмечаются нарушения функционирования кожного барьера. Они заключаются в повреждении ценных защитных свойств кожи, в том числе, в нарушении действия белка филаггрина, благодаря которому происходит правильное формирование клеток кожи. В результате нарушения гидратации кожи и ослабления связей между ее строительными клетками, кожа перестает быть барьером для микробов, аллергенов и других факторов.

Роль клеток Лангерганса в развитии атопического дерматита

Клетки Лангерганса, отвечающие за функционирование иммунных механизмов в коже, также играют роль в развитии атопического дерматита. Аллергены связываются с клетками Лангерганса и стимулируют лимфоциты, что приводит к развитию сенсибилизации. Сами клетки кожи также способствуют развитию воспаления, вырабатывая различные вещества.

Патогенез

Генетическая предрасположенность. В пользу генетической предрасположенности к атопическому дерматиту говорят многочисленные факты: если оба родителя страдают заболеванием из атопической формы, риск развития атопического дерматита у ребенка составляет 60-80%. Предполагается, что разные гены на нескольких хромосомах ответственны за развитие атопического дерматита. Таким образом, был описан ряд мутаций и полиморфизмов молекул иммунной системы и барьерных белков. Особо следует отметить мутацию гена филаггрина.

Филаггрин — ключевой элемент эпидермального кожного барьера, способствующий ороговению поверхности кожи. Из-за дефекта гена филаггрина снижается барьерная функция кожи и облегчается проникновение аллергенов через кожу.

Иммунологические процессы. В патогенезе атопического дерматита также обсуждаются иммунологические процессы. Основное внимание уделяется местной воспалительной реакции с последовательной секрецией цитокинов, рекрутирующих воспалительные клетки (Т-клетки). В этом процессе играют важную роль Т — хелперные клетки 2-го типа (Th2).

Кроме того, аллергены, проникающие через нарушенный кожный барьер, приводят к выработке антител IgE, присутствующих на дендритных клетках и, в свою очередь, активирующих Т — клетки. Со своей стороны, активированные Т-клетки снова продуцируют цитокины и хемокины, такие как ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13 вызывая рекрутирование большего количества воспалительных клеток. Кроме того, было показано, что Т — клетки могут стимулировать апоптоз кератиноцитов, что способствует развитию дальнейших дефектов кожи и, таким образом, еще больше ослабляют кожный барьер.

Атопический дерматит — симптомы

Атопический дерматит — это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи. Больные страдают чувствительной сухой кожей с экземой, вызывающей очень сильный зуд. Обычно он усиливается вечером и ночью, что приводит к нарушению сна и может серьезно повлиять на работоспособность и качество жизни пациентов.

У некоторых пациентов наблюдается утолщение и огрубение кожи (лихенификация) и появление узелков или пустул (форма пруриго). Изменения кожи иногда воспринимаются пациентами как стигматизирующие. Психосоциальный стресс и нарушения усугубляются состоянием и физическими недугами: ухудшается качество жизни, успеваемость в школе и на работе.

Внешний вид и локализация поражений кожи зависят от возраста и активности заболевания, поэтому выделяют три формы болезни: младенческую, детскую и взрослую.

• Младенчество (до 2 лет) — кожные поражения обычно появляются в возрасте около 3 месяцев и представляют собой острое воспаление — сочащиеся папулы на красной (эритематозной) поверхности. Чаще всего они располагаются на лице — особенно на щеках и лбу, мочках ушей, внутренних частях конечностей и волосистой части головы. Волосы обычно тонкие, тусклые и ломкие.

Обычно в области подгузника изменений нет. При тяжелых формах поражения кожи могут охватывать все тело, приводя к так называемой эритродермии, т.е. 90% поверхности кожи поражено заболеванием с покраснением и шелушением. Кожа чешется, а в результате расчесов образуются новые высыпания — ссадины (царапины), эрозии и струпья.

• Детство (2 –12 лет) — поражения кожи обычно — продолжение изменений, происходящих в младенчестве, но они также могут появиться впервые. Типичными симптомами для этого возраста могут быть папулы и покраснения. Часто на коже видны царапины, утолщение и потемнение эпидермиса с усиленными бороздами.

Поражения кожи чаще всего располагаются симметрично в подколенных и локтевых ямках, вокруг запястий, на тыльной стороне рук и ног, а также на коже шеи и лица (чаще всего вокруг век и рта, реже на щеках). Они могут сопровождаться острым воспалением (покраснение, потепление, зуд), с просачиванием, эрозиями, струпьями и бактериальной инфекцией. Иногда также происходит шелушение эпидермиса и разрывы кожи кончиков пальцев рук и подошв. Преобладающие симптомы в этот период — выраженная сухость кожи и зуд.

• Подростковый возраст (старше 12 лет) — кожные поражения симметричны и чаще всего поражают лицо (веки, лоб, область рта), шею, верхнюю часть грудной клетки, локти и колени, тыльные поверхности кистей и стоп. В клинической картине преобладают экземные поражения с выраженной тенденцией к утолщению и сухости кожи, сопровождающиеся сильным зудом, в результате чего появляются царапины, эрозии и струпья.

У пациентов с атопическим дерматитом могут возникать рецидивирующие бактериальные, вирусные и грибковые инфекции. Также могут быть увеличены лимфатические узлы, связанные с изменениями кожи.

Для многих пациентов атопический дерматит не будет протекать, как классическим процесс. У некоторых из них в процессе заболевания может ухудшиться зрение из-за воспалительных изменений в веках и структурах глаз.

Факторы провокации

Кожа пациентов с атопическим дерматитом проявляет повышенную раздражительность как по отношению к внешним, так и по отношению к внутренним факторам. Провоцирующие факторы индивидуальны. Чтобы иметь возможность избежать или уменьшить их, они должны быть выявлены в каждом конкретном случае. Возможные провоцирующие факторы включают:

• текстиль (например, шерсть), пот, неправильное очищение кожи;
• пищевые продукты (для детей, в частности, молоко, яйца, соя, пшеница, фундук, арахис и рыба; для взрослых, в частности, фрукты, овощи, орехи);
• микробные факторы (золотистый стафилококк, виды Malassezia);
• климатические факторы, такие как холод, высокая влажность, сухость;
• психологический стресс / эмоциональные факторы;
• гормональные факторы (беременность, менструация).

Осложнения

Нарушение кожного барьера при атопическом дерматите способствует проникновению инфекционных агентов, аллергенов и раздражителей. Возникающие в результате осложнения и сопутствующие заболевания усугубляют клиническую картину и должны учитываться при диагностике и лечении.

Диагностика

Диагностика атопического дерматита включает классификацию по степени тяжести, а также выявление аллергенов и провоцирующих факторов:

• История болезни и клиническое обследование.

В рамках общей диагностики врач — дерматолог собирает подробный анамнез пациента, включая семейный анамнез. Затем проводится тщательный осмотр кожи пациента.

• Факторы окружающей среды и гистопатология.

Определяются возможные психосоматические, пищевые или другие факторы окружающей среды, вызывающие триггеры. В целях дифференциальной диагностики для дерматогистопатологического исследования может быть показана пробная биопсия.

Диагностика аллергии

Индивидуальная диагностика аллергии рекомендуется пациентам с атопическим дерматитом при наличии соответствующих данных и анамнеза. У пациентов часто наблюдается повышенный общий уровень иммуноглобулина Е (IgE). С помощью специальных тестов на иммуноглобулин Е может быть обнаружена чувствительность к ингаляционным аллергенам (например, пыльце, грибкам, пылевым клещам) и пищевым аллергенам.

У пациентов с атопическим дерматитом исследование надкожицы может выявить дополнительный аллергический контактный дерматит. При кожном тестировании следует учитывать повышенную раздражительность кожи пациентов и, как следствие, возможное увеличение количества ложноположительных результатов анализов.

Кроме того, необходимо отличать атопический дерматит от других заболеваний. Атопический дерматит нередко путают с контактной экземой. Существуют также другие типы экзем – например, себорейные (связанные с нарушениями секреции кожного сала) или так называемая потница (на ногах и руках больного появляются многочисленные мелкие пузырьки, а кожа сильно чешется).

При стригущем лишае кожа также может быть покрасневшей, покрытой чешуйчатыми „бляшками”, и сопровождаться зудом. Еще одно заболевание, при котором на коже появляются чешуйчатые бляшки — псориаз. Иногда кожные поражения, подобные атопическому дерматиту, могут возникать как нежелательный результат использования некоторых лекарств.

У маленьких детей подобные изменения может вызвать чесотка — инфекционное заболевание кожи, вызванное паразитами, проделывающими канальцы под кожей, а у взрослых — редкие кожные заболевания (в том числе раковые или врожденные нарушения иммунитета).

Врач может направить пациента на дополнительные анализы. Во время обострения поражений может повышаться процент эозинофилов (ацидофильных гранулоцитов) в крови.

Если есть подозрение, что изменения кожи вызывают контакт с каким — либо аллергеном, проводят кожные пробы с ингаляционными или пищевыми аллергенами. Если врач сомневается в диагнозе, то для дальнейшего микроскопического исследования проводится биопсия кожи. Это исследование бывает необходимо, особенно у взрослых, чтобы исключить другие заболевания.

Классификация степени тяжести

Тяжесть атопического дерматита — важный критерий принятия решения при выборе терапевтических компонентов. Для определения степени тяжести доступно несколько инструментов: SCORAD (оценка индекса атопического дерматита) и EASI (индекс площади и тяжести экземы) рекомендуемых в качестве подтвержденных шкал оценки состояния кожи.

Лечение атопического дерматита

В связи с тем, что атопический дерматит — рецидивирующее и хроническое заболевание, основной целью лечения должно стать улучшение качества жизни пациента. У значительной части людей, можно добиться удовлетворительного улучшения кожных поражений в течение примерно 3 недель. Лечение требует дисциплины и регулярности.

Базовое лечение атопического дерматита включает в себя оптимальный уход за кожей за счет использования смягчающих средств и увлажнения кожи, выявления и устранения факторов (контакт, пища, вдыхание), вызывающих или усугубляющих поражения. Следующими этапами лечения, в зависимости от тяжести заболевания будет применение местных или системных препаратов. Пациентам с поражениями, покрывающими большую площадь кожи, может потребоваться госпитализация.

Общие рекомендации по лечению включают:

• Правильный подход к болезни. Следует понимать, что атопический дерматит — хроническое рецидивирующее заболевание, и основная цель лечения — облегчение симптомов, а не излечение. Врач – дерматолог может проконсультировать о том, как избежать обострения симптомов, раздражающих факторов, как лучше всего увлажнять кожу и назначит необходимые лекарства.

Исключение отягчающих факторов — раздражителей:

• сухость кожи – следует избегать слишком долгого и частого мытья рук или купания. Мыться предпочтительно в воде температурой 27-30°С (желательно <5 мин) с последующим нанесением на кожу увлажняющих средств. Необходимо избегать грубых полотенец и сушить кожу без агрессивных растираний. При проведении работ защищать руки перчатками;
• царапины – у детей следует аккуратно подстригать ногти;
• мыло и моющие средства – не стоит использовать щелочные средства. Их необходимо заменить на увлажняющие косметические продукты с pH близким к естественному (4,7 — 5,6);
• другие химические вещества – необходимо стирать новую одежду перед тем, как ее надеть, чтобы уменьшить воздействие формальдегидов и других химических веществ. Одежду стоит стирать жидкими моющими средствами (не порошком) используя дополнительное полоскание, избегая при этом кондиционеров для белья;
• обтягивающая и неудобная одежда – стоит носить свободную одежду из чистого хлопка.

Факторы окружающей среды:

• экстремальные температуры и слишком влажный или сухой воздух. Не следует допускать интенсивного потоотделения (перегрева). Предпочтительно находиться в прохладной среде, а зимой увлажнять воздух в помещении;
• больные обычно хорошо переносят плавание, но следует принять душ сразу после выхода из бассейна, чтобы удалить раздражающие соединения, используемые для обеззараживания воды. Затем необходимо осторожно высушить кожу и нанести смягчающее средство;
• необходимо избегать табачного дыма и резких запахов (например, на кухне).

Местное лечение:

• глюкокортикоиды — это основные препараты, применяемые для лечения атопического дерматита. Существуют различные формы, например, лосьоны, гели, кремы, мази, а также растворы и пены, наносящиеся на кожу. Неправильное использование местных глюкокортикоидов может привести к расширению сосудов или атрофии кожи, поэтому, дозировка этих препаратов определяется врачом.

Не все Глюкокортикоиды обладают одинаковой активностью. Она зависит не только от типа препарата и его концентрации, но и от используемого субстрата (например, пены, раствора, геля, крема или мази). Поэтому необходимо строго следовать рекомендациям врача и не изменять способ лечения самостоятельно (например, некоторые глюкокортикоиды нельзя наносить на кожу лица).

Лечение обычно проводится либо непрерывным методом — начиная с более сильного препарата и меняя его на более мягкий по мере исчезновения симптомов, либо прерывистым методом – используется сильный препарат, например, через день, с постепенным увеличением интервалов.

• ингибиторы кальциневрина — пимекролимус и такролимус, местного применения. Эти препараты считаются безопасной альтернативой глюкокортикостероидам при поражениях, происходящих в чувствительных местах — в области кожи лица, шеи, зон сгибания и половых областей. Препараты выпускаются в виде мази и крема.

Наиболее распространенными побочными симптомами местного применения ингибиторов кальциневрина могут быть временное жжение, покраснение и зуд кожи. При их использовании рекомендуется эффективная защита от ультрафиолетовых лучей.

• увлажнение кожи. Использование увлажняющих средств для кожи (смягчающих средств) — стандартная процедура, полезная как для профилактики, так и для поддерживающего лечения. Смягчающие средства следует использовать непрерывно, даже если на коже нет воспалительных изменений.

Смягчающие средства доступны в различных формах (крем, мазь, лосьон, масло, эмульсия, гель, мицеллярный раствор). Их выбор зависит от многих факторов — область тела, возраст и предпочтения пациента. Смягчающие средства начинают действовать в течение от 30 минут до 1 часа после нанесения и сохраняются до 4-6 часов – по этой причине их следует использовать не менее двух раз в день (оптимально 3 — 4 раза).

Увлажняющие средства следует наносить сразу после приема ванны. Такой уход за кожей улучшает барьерную функцию, уменьшает зуд, сухость и воспаление, снижает риск заражения, препятствует проникновению аллергенов в кожу, ограничивает применение местных противовоспалительных препаратов, продлевает периоды ремиссии заболевания.

Добавки ментола, полидоканола или глицерина еще больше облегчают зуд кожи. Пациентам с очень сухой кожей могут быть полезны увлажняющие средства на гидрофильной основе, например, содержащие 5% мочевины. Смягчающие средства, содержащие салициловую кислоту, с другой стороны, эффективны при лечении хронических поражений с чрезмерным кератозом.

• влажные окклюзионные повязки. При обострениях атопического дерматита иногда предпочтительнее наносить влажный марлевый слой, покрытый эластичной резинкой, на нанесенные на кожу смягчающие средства с антисептиком или глюкокортикостероидом местного действия. Это особенно полезно при тяжелых и рецидивирующих обострениях заболевания, сопровождающихся сильным зудом, без ответа на используемое лечение. После нанесения на кожу смягчающего средства или глюкокортикостероида (только у детей старшего возраста и взрослых) его покрывают влажной марлей, на которую накладывают сухую повязку. Терапия обычно проводится в течение 3-14 дней.
• актуальные противомикробные препараты при кожной инфекции (бактериальной, грибковой). Местные антисептики, включают триклозан и хлоргексидин. При легких и ограниченных бактериальных кожных инфекциях обычно используется местное лечение эритромицином, мупироцином или фузидиевой кислотой.

В случае бактериальных инфекций врач может назначить антибиотики перорально. Это касается лечения инфекций, вызванных золотистым стафилококком (вызывает гнойные пустулы с выделениями медового цвета). Герпетическая инфекция в виде герпетической экземы (проявляется посевом мелких узелков и пузырьков, иногда с наличием крови) требует срочного лечения противовирусными препаратами (ацикловиром или валацикловиром).

Пероральные глюкокортикостероиды

Из-за побочных реакций на лекарства не рекомендуется длительное лечение атопического дерматита системными глюкокортикостероидами. Однако в краткосрочной перспективе взрослым пациентам могут назначаться пероральные глюкокортикостероиды для купирования острых обострений.

Циклоспорин А (ЦсА)

При использовании циклоспорина при атопическом дерматите соотношение пользы и риска должно быть критически оценено в каждом конкретном случае.

Циклоспорин А назначается врачом и используется перорально для лечения острых, тяжелых обострений атопического дерматита, сильно зудящих форм, а также при хроническом, тяжелом, резистентном к лечению течении атопического дерматита. Лечение препаратом врач может назначить с высоких доз. При хорошем ответе дозу постепенно снижают.

Препарат не подходит для длительной терапии из-за профиля побочных эффектов. При хроническом течении рекомендуемая продолжительность лечения составляет 3-6 месяцев. После этого следует провести местную поддерживающую терапию.

Побочные эффекты циклоспорина А:

• тремор, головные боли, в том числе мигрень;
• гиперлипидемия;
• гипертония;
• почечная недостаточность;
• анорексия, гиперурикемия, гиперкалиемия или обострение ранее существовавшей гиперкалиемии, гипомагниемия, умеренное обратимое повышение уровня липидов в крови, особенно в сочетании с кортикостероидами;
• парестезии, особенно жжение в руках и ногах;
• гипертрофический гингивит, желудочно-кишечные расстройства, например, потеря аппетита, боли в животе, тошнота, рвота, диарея, гастрит или гастроэнтерит;
• дисфункция печени;
• гипертрихоз;
• мышечные спазмы, мышечные боли.

Противопоказания Циклоспорина А включают гиперчувствительность к циклоспорину, почечную дисфункцию, неконтролируемую гипертонию, неконтролируемые инфекции, злокачественные опухоли, серьезные заболевания печени, повышенный уровень калия или мочевой кислоты, некоторые сопутствующие методы лечения.

Ингибиторы JAK

Ингибиторы янус — киназы (JAK), одобрены в странах Европы, представляют собой противовоспалительные, селективно иммуномодулирующие и антипролиферативные агенты, используемые при хронических воспалительных заболеваниях. Они ингибируют центральные внутриклеточные сигнальные пути воспалительных цитокинов, в том числе те, которые участвуют в патофизиологии атопического дерматита. В отличие от биопрепаратов, ингибиторы JAK можно назначать перорально и местно.

Барицитиниб

Барицитиниб (пероральное применение / таблетки) — ингибитор JAK, для лечения взрослых пациентов с атопическим дерматитом от умеренной до тяжелой степени. Барицитиниб избирательно ингибирует JAK 1 и 2. К наиболее частым побочным эффектам барицитиниба относятся:

• повышенный уровень холестерина в крови;
• инфекции носа и горла;
• головные боли;
• герпетические инфекции.

Людям с очень тяжелыми симптомами атопического дерматита или с сопутствующим аллергическим ринитом и конъюнктивитом может быть показано принимать антигистаминные препараты.

Прогноз

Течение атопического дерматита характеризуется вспышками заболевания различной продолжительности и выраженности. Возможны спонтанные излечения. Атопический дерматит имеет тенденцию к улучшению с возрастом. К раннему взрослому возрасту у 60% ранее заболевших детей симптомы исчезают. Однако часто (по крайней мере, у 30% детей) сохраняется высокая раздражительность кожи. Факторы сохранения заболевания во взрослом возрасте: наличие сопутствующей патологии с дальнейшими заболеваниями атопической формы, тяжелое течение заболевания, положительный семейный анамнез атопии, а также раннее начало заболевания.

Профилактика

Пациентам, с наблюдающимся атопическим дерматитом, следует уделять особое внимание профилактическим мерам. Это также включает в себя решение о выборе профессии. Работа во влажной среде, загрязнение кожи, частое мытье рук и воздействие раздражающих кожу веществ могут привести к ухудшению состояния уже существующей кожной экземы или даже вызвать ее повторное развитие. В этом случае следует соблюдать индивидуальные рекомендации по защите и очищению кожи.

Исследования первичной профилактики смогли показать, что совокупная заболеваемость атопическим дерматитом к 6 месяцам жизни может быть снижена на 50% за счет применения последовательной базовой терапии у новорожденных с семейным анамнезом атопического заболевания.