Вздутие живота — это тема, которую людям часто трудно обсуждать, но у всех нас есть газы в желудочно-кишечном тракте. Газ может способствовать ощущению вздутия живота (полноты), отрыжке, спазмам в животе и метеоризму. Эти симптомы обычно непродолжительны и исчезают после выхода газов при отрыжке или флатуленции. Но в отдельных случаях они беспокоят постоянно или часто, могут быть сигналом развивающейся патологии. Есть люди более чувствительные даже к нормальному количеству газа, и у них могут развиться вышеуказанные жалобы. Важно понять, когда это норма, а когда симптом заболевания, чтобы обратиться к врачу за получением лечения.
Основное о проблеме
Вздутие живота остается одним из наиболее частых симптомов у больных с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Большинство обычно связывают эту жалобу с повышенным объемом газов в кишечнике. Недавно провели экспериментальные исследования с использованием теста с газовой нагрузкой, это помогло понять механизмы газообразования, предрасположенность и толерантность у человека.
Хотя существуют клинические состояния, явно связанные с нарушением газодинамики, роль газов в функциональных расстройствах ЖКТ, особенно при синдроме раздраженного кишечника, гораздо сложнее. Основные механизмы, приводящие к вздутию живота — нарушение газообмена, аномальные рефлексы и висцеральная гиперчувствительность.
Симптомы
Наиболее распространенные симптомы, связанные с кишечными газами — это отрыжка, метеоризм, вздутие живота, избыточная флатуленция или к комбинация этих симптомов.
Отрыжка — нормальный процесс, результат накопления в желудке проглоченного воздуха. Воздух может либо отрыгнуться назад, либо выйти из желудка в кишечник и впоследствии выйти в виде ректального газа (флатуленции).
Вздутие живота — относится к ощущению полноты в верхней части живота. На это может влиять накопление газа и/или пищи в ЖКТ. Некоторые пациенты испытывают симптом при небольшом количестве желудочного газа.
Метеоризм относится к скоплению газа в кишечнике из-за чрезмерного образования и/или затруднению его выведения. Газ обычно представляет собой комбинацию проглоченного воздуха и газа, образующегося в результате действия бактерий толстой кишки на непереваренные углеводы.Газ, скапливающийся в правом верхнем отделе толстой кишки, может вызывать боль, напоминающую боль в желчном пузыре. Газ, скапливающийся в левом верхнем отделе толстой кишки, может иррадиировать в грудную клетку и вызывать сердечную боль.
Причины
Все мы заглатываем воздух в процессе еды. Его чрезмерное глотание может происходить:
- из-за сосания леденцов или жевательной резинки;
- употребления газированных напитков, пива, также может привести к образованию избыточного воздуха в желудке;
- люди, испытывающие тревогу, могут чрезмерно глотать воздух при эмоциональном разговоре;
- плохо подогнанные зубные протезы и хронический насморк могут вызывать хроническое лишнее заглатывание воздуха. В результате значительное количество газа попадает в желудок и тонкую кишку в течение суток, что приводит к отрыжке, вздутию живота или метеоризму.
Определенные углеводы не могут перевариваться ферментами в тонком кишечнике и попадают в толстую кишку, где бактерии превращают их в водород и углекислый газ. Примеры такой пищи — капуста, цветная капуста и бобовые. Многие больные испытывают такие симптомы при употреблении молока и др. молочных продуктов из-за недостатка фермента (лактазы) — важного элемента при переваривании молочного сахара (лактозы). Это состояние, называемое непереносимостью лактозы, реже встречается у людей североевропейского происхождения.
Другая причина избытка газа в кишечнике и вздутия живота — избыточный бактериальный рост (СИБР). Это не инфекция, возникает при избыточном количестве нормальных бактерий в тонкой кишке, приводит к увеличению производства кишечного газа, что способствует вышеуказанным симптомам.
Наконец, лежащий в основе запор также может способствовать скоплению газов и ощущению вздутия живота.
Факторы риска
- Как упоминалось выше, чрезмерное глотание воздуха, определенные продукты и газированные напитки в значительной степени способствуют отрыжке и метеоризму.
- Некоторые обладают уникальной чувствительностью к нормальным или лишь незначительно повышенным объемам кишечного газа, и в результате у них могут развиться спазмы в животе.
- Пациенты с измененной анатомией вследствие операции или с ревматоидными заболеваниями подвергаются повышенному риску избыточного бактериального роста в тонкой кишке, что может привести к отрыжке, вздутию живота или метеоризму.
- Многие пациенты, особенно женщины, у которых была одна или несколько беременностей, испытывают вздутие живота при стоянии. Предполагается, что это скопление газа. Однако, если вздутия нет, когда пациент лежит, то вероятное объяснение — слабые мышцы живота, (простираются от нижней части грудной клетки до таза по обеим сторонам пупка) из-за растяжения и потери мышечного тонуса, возникающего во время беременности.
Механизмы образования газов в кишечнике
Газ вводится в желудочно-кишечный тракт несколькими путями. Все знакомы с отрыжкой, возникающей сразу после употребления газированного напитка, очень частым ее предшествующим фактором становится заглатывание воздуха (аэрофагия). Рентгенологически можно увидеть, что проглоченный воздух частично проходит по пищеводу, а затем отрыгивается. Анализ газа отрыжки обычно показывает, что такая отрыжка состоит из азота и кислорода в тех же пропорциях, что и в окружающем воздухе.
Когда проглоченный воздух попадает в желудок, смесь газов изменяется, потому что сама сосудистая слизистая оболочка желудка использует небольшое количество кислорода и позволяет кислороду диффундировать через слизистую оболочку в кровоток. При этом углекислый газ диффундирует из крови в просвет желудка. Таким образом, концентрация азота в просвете желудка остается неизменной, концентрация кислорода снижается, а концентрация углекислого газа несколько увеличивается.
Состав этой газовой смеси далее изменяется в двенадцатиперстной кишке, где гидрокарбонат в желчном и панкреатическом секретах вступает в реакцию с соляной и жирными кислотами, поступающими из желудка. Эти реакции нейтрализации производят большое количество углекислого газа и воды. Фактически, исследования на собаках продемонстрировали, что среднее РCO2 в двенадцатиперстной кишке составляет 255 мм рт. ст. натощак, увеличивается до 500 мм рт. ст. после еды. Это нормальное присутствие углекислого газа в 12-перстной кишке. Оно объясняет симптомы постпрандиального вздутия живота и непереносимости жирной пищи у пациентов с повышенной чувствительностью к вздутию кишечника. Большая часть образующегося здесь избытка углекислого газа реабсорбируется в проксимальном отделе тощей кишки и с кровью переносится в легкие, где выдыхается. В результате, когда газовая смесь достигает толстой кишки, парциальное давление углекислого газа аналогично первоначальному (поступившему в 12-перстную кишку из желудка).
В толстой кишке состав газа меняется. Более 99% кишечного газа состоит из 5 газов, из них только 2 — азот и кислород — присутствуют в атмосфере в заметных количествах. Остальные 3 кишечных газа — метан, водород и углекислый газ — образуются в результате метаболических процессов бактериальной флоры в толстой кишке.
Метан. У человека образование метана происходит в толстой кишке, здесь его парциальное давление достигает 200 мм рт. Большая часть произведенного газа всасывается в портальную кровь для доставки в легкие и выводится. Но бывают случаи, когда вырабатывается его избыток, тогда он становится причиной дискомфорта. Например, у каждого третьего взрослого постоянно обитают строго анаэробные бактерии, способные производить значительное количество метана. Одни специалисты считают, что эта способность — семейное явление, не связанная с питанием. Согласно исследованиям, если она обнаружена у обоих родителей, у детей разовьется в 95% случаев, у одного — в 50%. Если ни один из родителей не страдает, вероятность производства метана у ребенка составляет менее 10%. Другие считают, что особенность связана с окружающей средой, а не с генетикой, и становится результатом колонизации толстой кишки бактериями, продуцирующими метан, в раннем возрасте. Например, в результате заражения во время родов или в результате контакта с другими членами семьи в младенчестве. Продукция метана становится заметной только после первых нескольких недель после рождения и достигает взрослого уровня к 8 годам. Именно включение метана в фекальный материал чаще всего будет причиной плавающего стула у здоровых людей. Даже у пациентов с нарушением всасывания жиров, плавающий стул чаще возникает из-за избытка газа и воды, чем из-за содержания жира.
Водород и углекислый газ. Бактерии, продуцирующие водород и углекислый газ в качестве продуктов метаболизма, аналогичным образом обитают в толстой кишке. Встречаются у всех людей. Их деятельность зависит от субстратов, подвергающихся ферментации в ЖКТ. Это в основном углеводы, они не перевариваются и не всасываются тонкой кишкой. Другой пример таких веществ — лактоза, сахар в молоке. У лиц с дефицитом лактазы в тонкой кишке (фермента для усвоения) лактоза не усваивается. Дефицит лактазы может возникать временно в результате острого заболевания тонкой кишки или может возникать постоянно в результате хронического кишечного заболевания. Чаще всего длительная лактозная недостаточность развивается где-то в течение первых 20 лет жизни на аутосомно-рецессивной основе. Установлена расовая и этническая предрасположенность к патологии. Население северных регионов, Европы (славяне, скандинавы и др) хорошо усваивают молоко. У большинства афроамериканцев и азиатов нарушена способность расщеплять лактозу на глюкозу и галактозу, ее всасывающиеся компоненты. Степень нарушения всасывания лактозы у них варьируется, достигая 75%, но в среднем составляет около 50%. Так что у коренного населения Ю. Америки, Юго-Восточной Азии молочные продукты не усваиваются и становятся причиной избытка газов в кишечнике.
Нужно заметить, что даже нормальные люди не могут усвоить до 8% лактозы. Если потреблять одни молочные продукты и в большом количестве, могут возникнуть метеоризм и боли.
Следует отметить, что газообразование может быть нормальное, но возникает нарушение транспорта или транзита газа через кишечник, либо висцеральная гиперчувствительность на присутствие газов в кишечнике. Отличить норму от патологии и установить причину неприятных симптомов способен только врач.
Диагностика
Опрос пациента
Важный начальный шаг в оценке жалобы “ высокое газообразование” — вопрос, что имеется в виду под «слишком много газа в кишечнике». То есть требуется установить действительно ли присутствует патология, или это субъективное восприятие симптома. Для этого нужно определить:
- Есть ли чрезмерная отрыжка?
- Присутствует ли вздутие живота?
- Беспокоит ли флатуленция?
1. Отрыжка
Если отрыжка считается проблемой, пациента необходимо расспросить о пероральном приеме веществ, выделяющих чрезмерное количество газа в желудке. К ним относятся газированные безалкогольные напитки, пиво, шипучие формы некоторых лекарств. Пытаясь установить связь таких веществ с симптомом отрыжки, нужно также определить используемые количества и время их употребления.
В отношении отрыжки не менее важно учитывать возможность заглатывания воздуха, что может быть связано с несколькими факторами. Избыток воздуха часто заглатывается вместе с избытком слюны вместе с употреблением леденцов, табачных изделий, жевательной резинки. Аналогичная ситуация может возникнуть при хроническом насморке, когда человек дышит преимущественно через рот. Воздух часто попадает в пищевод при одновременном проглатывании пищи и жидкости или при питье больших объемов жидкости.
Рекомендуется учитывать состояния, связанные с сухостью во рту. Сухость во рту обычно побуждает совершать чмокающие движения в попытке смочить губы и ротовую полость, такие движения сопровождаются заглатыванием воздуха. Синдром Шегрена и лучевая терапия шеи часто снижают секрецию слюны. Однако гораздо более распространенная причина сухости во рту — прием лекарств с антихолинергическими побочными эффектами.
Заглатывание воздуха также может быть привычкой или реакцией на стресс, поэтому правильно будет узнать о связи симптома со стрессовыми ситуациями.
Фактически, в процессе сбора анамнеза нужно выяснить, предшествует ли глотание последующей отрыжке и газообразованию.
2. Вздутие живота
Под жалобами на “вздутие живота” пациент обычно имеет в виду ощущение генерализованного переполнения брюшной полости. При опросе нужно определить:
- Возникает ли симптом ежедневно или только изредка?
- Может ли это быть связано с употреблением определенных веществ?
- Облегчается ли симптом отрыжкой, выделением газа из прямой кишки или приемом лекарств?
3. Флатуленция
В отношении чрезмерного ректального выведения газов, полезны несколько вопросов:
- Отмечается ли связь симптома с какими-либо конкретными пищевыми веществами?
- Есть ли связь флатуленции с потреблением молока или молочных продуктов?
- Если да, относится ли это также к йогурту или сливкам?
- Присутствуют ли в рационе определенные продукты, в первую очередь бобовые или хлеб?
- Какой стул по консистенции (всплывает или опускается)?
Дальнейшее обследование
Объем манипуляций во многом зависит от симптомов, наличия/отсутствия других заболеваний.
Диагноз рефлюкса пищевода или воспаления желудка можно исключить с помощью рентгенографии или эндоскопии (ЭГДС, осмотр пищевода и желудка с помощью гибкой трубки). Кроме того, ЭГДС позволяет осмотреть состояние слизистой, работу сфинктеров пищевода и желудка.
При подозрении на непереносимость лактозы молоко нужно исключить из рациона и наблюдать за симптомами. Рекомендуется и генетическое тестирование (МСМ6).
Если подозревается избыточный рост бактерий (СИБР), назначают водородный дыхательный тест.
Анализы крови обычно не помогают при проблемах с газообразованием, но иногда назначают тесты на целиакию, поскольку неспособность усваивать пшеницу, ячмень и рожь может привести к чрезмерному метеоризму.
Лечение
Пациентам, жалующимся на чрезмерное газообразование, рекомендуется ведение дневника в течение минимум трех дней. Нужно отметить характер пищи, время возникновения симптомов и их выраженность. Необходимо исключить газированные напитки и пиво. Рекомендуется исключить следующие продукты:
- цветная капуста, брокколи, белокочанная капуста, бобы;
- отруби;
- молоко (можно заменить безлактозным, соевым или миндальным);
- жевательной резинки без сахара и леденцов, так как они могут содержать маннит или сорбит в качестве подсластителей.
Продукты, способствующие газообразованию
Бобовые. Для большинства людей вареные, печеные бобы, соевые бобы и другие бобовые приводят к увеличению производства водорода и углекислого газа кишечными бактериями. В реакциях расщепления этих продуктов образуются неперевариваемые олигосахариды — субстраты, способствующие газообразованию.
Хлебобулочная продукция и мучные блюда. Недавно установлено, что всасывание крахмала в тонком кишечнике даже в норме нарушается. Поэтому, после приема сложных углеводов, будет метеоризм. Такие продукты брожения образуются после приема большинства видов блюд из муки. Они содержат углеводы, которые не могут всасываться в тонком кишечнике. Углеводы попадают в толстую кишку и вызывают брожение. Глютен содержится в большинстве видов муки. Он нарушает полное усвоение крахмала даже у многих нормальных людей без целиакии. Поэтому выпечка, хлебобулочные изделия вызывают вздутие.
Не содержит глютена и практически полностью усваивается только рисовая мука.
Другие продукты. Определенные продукты содержат неперевариваемые и невсасывающиеся вещества. Они попадают в толстую кишку, где участвуют в процессах бактериальной ферментации. Грибы содержат дисахарид трегалозу. Чернослив и изюм содержат небольшое количество нерассасывающейся жирной кислоты. Нерассасывающиеся сахара, например, давно знакомый сахарин и все более распространенный сорбит, могут способствовать диарее и увеличению образования газов в толстой кишке, особенно при приеме в больших количествах. Поэтому жевательная резинка, конфеты без сахара, избыток сахарозаменителей не рекомендуется.
Продукты, уменьшающие выработку газов в кишечнике
Очень полезно добавлять в рацион листовую зелень (укроп, петрушку), тмин, фенхель. Они снимают метеоризм.
Рекомендуются источники полезных живых микроорганизмов — натуральные творог, йогурт, кефир. Интересно, что большинство людей с дефицитом лактазы хорошо переносят йогурт — молочный продукт, содержащий такое же количество лактозы, как и молоко. Более того, в результате исследований отмечено уменьшение симптомов метеоризма и диареи при употреблении йогурта (по сравнению с молоком). Кроме опроса и наблюдения, проводили дыхательные тесты для определения водорода в выдыхаемом воздухе. При потреблении живого йогурта (без консервантов, красителей, или приготовленного самостоятельно с помощью закваски Эвиталия, Нарине) практически все указали на улучшение самочувствия и отсутствие вздутия живота. Данное явление связано с бета-галактозидазой. Это фермент группы лактаз, участвует в расщеплении полисахаридов и их усвоении. В йогурт “попадает” в результате деятельности двух бактерий (Lactobacillus bulgaricus и Streptococcus thermophilus). Именно Lactobacillus bulgaricus и Streptococcus thermophilus используются в приготовлении полезного кисломолочного продукта.
Кстати, можно кушать сливки, сметану. Лица с дефицитом лактазы переносят продукты из сливок, поскольку лактоза, будучи водорастворимой, содержится в основном в водной части молока.
Может назначаться диета с низким содержанием FODMAP (ферментируемых олиго-, ди- и моносахаридов и полиолов). Она включает в себя отказ от определенных плохо усваивающихся продуктов. Конкретные рекомендации даст гастроэнтеролог.
Препараты
Средства с симетиконом используются для лечения избыточного газообразования (Эспумизан, СабСимплекс, Боботик).
Препараты с активированным углем (Карбопект, Уголь Форте, порошок Полифепан) иногда применяют для уменьшения метеоризма. Но постоянно принимать их не стоит, поскольку они могут сорбировать и полезные витамины.
Некоторым пациентам с избыточным бактериальным ростом назначают периодический прием антибиотиков для уменьшения количества бактерий в тонкой кишке, и, в результате, уменьшения образования газов. Хорошо зарекомендовал себя Рифаксимин (Альфа Нормикс), дозировку, кратность и курс приема определяет врач.
Препараты для нормализации/восполнения недостающих микроорганизмов широко применяются в лечении метеоризма, и других неприятностей ЖКТ. Количество образующегося газообразного водорода зависит не только от типа и количества различных субстратов, но и от типа кишечной флоры. Бактерии различаются по своей способности превращать углеводы в водород, кроме того, они используют водород для своей жизнедеятельности. Список препаратов велик (Нормобакт, Риофлора, Линекс, Аципол), выбор зависит либо от симптомов, либо от недостающей бактерии (количественный и качественный состав микрофлоры определяют посевом).
Зачем при проблемах с повышенным газообразованием обращаться к врачу
Многие стесняются проблемы вздутия живота, считая это пустяком, пытаются “лечить” самостоятельно и не обращаются в клинику. В результате симптомы беспокоят много лет и мешают радоваться жизни. Это неправильный подход, поскольку гастроэнтеролог или терапевт способны отличить норму от патологии и распознать симптомы заболевания. Например, по результатам обследований, врач может установить, что вздутие живота связано с повышенной чувствительностью к обычному количеству газа, либо с недостатком определенных бактерий, либо с непереносимостью продуктов, поставит точный диагноз и определит индивидуальный план лечения. Самостоятельно сделать это не получится, поэтому, чтобы не тратить силы и средства на ненужные препараты, лучше сразу обратиться за консультацией.