Кожный кандидоз представляет собой многокомпонентную инфекцию кожи, обычно вызываемую дрожжами, такими как грибок Candida albicans или другими видами рода candida, такими как Candida parapsilosis, Candida tropicalis, Candida glabrata, однако эти виды считаются необычными, вторичными по отношению к кожным заболеваниям.
Что такое кожный кандидоз
Кожный кандидоз и другие формы этого заболевания представляют собой инфекции, вызываемые дрожжевым грибком Candida albicans или другими видами Candida. Дрожжи — это одноклеточные грибы, обычно размножающиеся почкованием, что влечет за собой отщипывание потомства от материнской клетки. Candida albicans, основной возбудитель инфекции человека, представляет собой овальные дрожжи диаметром 2 – 6 мкм.
Поверхностные инфекции кожи и слизистых оболочек — наиболее распространенные виды кожного кандидоза. К ним относятся интертриго, пеленочный дерматит, межпальцевая бластомицетическая эрозия, перианальный дерматит, кандидозный баланит и др… Кандидозные инфекции кожи стали более распространенными в последние годы, в основном из-за увеличения числа пациентов с ослабленным иммунитетом. Менее распространенные типы кандидоза включают эзофагит, септицемию, эндокардит, перитонит и инфекции мочевыводящих путей.
Хотя Candida albicans — наиболее частая причина инфекции человека, род Candida включает более 150 видов. Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida guilliermondii, Candida krusei, Candida kefyr, Candida zeylanoides и Candida glabrata (ранее Torulopsis glabrata) считаются менее распространенными причинами заболеваний человека. Candida auris — новый патоген, часто проявляющий устойчивость к противогрибковым препаратам.
Люди переносят дрожжи, в том числе виды Candida, по желудочно-кишечному тракту (от рта до заднего прохода) как часть нормальной комменсальной флоры. Влагалище обычно колонизируется дрожжами, чаще всего Candida albicans и Candida glabrata. У здоровых взрослых комменсальная оральная изоляция видов Candida колеблется от 30 до 60%. Кандида представляет собой флору микробиоты кишечника, а не кожи, хотя в некоторых случаях она присутствует на коже.
Причины кожного кандидоза
В организме содержится широкий спектр микробов, а также микроорганизмы и грибы. Некоторые из них полезны для организма, другие не приносят вреда или пользы, а некоторые могут вызвать опасные инфекции.
Кандидоз может поражать практически любые поры и участки кожи на теле, однако чаще всего это происходит в теплых, влажных, складчатых областях, таких как подмышки и пах.
Причины, предрасполагающие пациентов к инфекциям, включают местные факторы, эндокринные заболевания, дефицит питательных веществ и системный иммунодефицит. Местные обстоятельства, такие как повреждение тканей в результате травмы, ксеростомия, радиационно-индуцированный мукозит, изъязвления, мацерация кожи или окклюзия, усиливают адгезию и предрасполагают пациентов к увеличению частоты инфекций. Известно, что кандидоз кожи чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
Дефицит питательных веществ может изменить защитные механизмы человека или целостность эпителиального барьера, способствуя усилению прилипания или проникновения. С повышенным уровнем инфицирования связаны железодефицитная анемия и дефицит витаминов B-1, B-2, B-6, C и фолиевой кислоты.
С особенной восприимчивостью к инфекциям также связаны эндокринные заболевания, такие как сахарный диабет, синдром Кушинга, гипопаратиреоз, гипотиреоз и полиэндокринопатии. Считается, что механизм, с помощью которого сахарный диабет повышает уровень инфицирования, заключается в повышении уровня глюкозы в тканях, изменении адгезии дрожжей и снижении фагоцитоза. Хронический кожно — слизистый кандидоз относится к рецидивирующим и хроническим кандидозным инфекциям эпидермиса, ногтей и слизистых оболочек. Заболевание связано с различными аутоиммунными состояниями и эндокринными нарушениями.
Иммунитет, опосредованный Т-лимфоцитами, играет важную иммунологическую роль в борьбе с инфекцией посредством фагоцитоза и уничтожения полиморфноядерными клетками и макрофагами. Пациенты с недостаточной функцией Т-лимфоцитов, такие как больные СПИДом, особенно уязвимы к кандидозу слизистых оболочек или кожи. Больные с первичными иммунодефицитами, такими как лимфоцитарные аномалии, фагоцитарная дисфункция, дефицит IgA, вирусно-индуцированный иммунный паралич и тяжелые врожденные иммунодефициты, часто страдают орофарингеальным кандидозом и другими грибковыми микозами.
Симптомы кожного кандидоза
У пациентов с кандидозом кожи наблюдаются следующие симптомы:
- кандидозная инфекция кожи вызывает сыпь в виде папул, пустул и пузырьков, что приводит к покраснению и зуду;
- поражения кожи, как правило, хорошо ограничены и представляют собой пятна разных размеров и форм;
- в случаях тяжелой инфекции вокруг границ сыпи образуются отечно — эритематозные пятна, волдыри, пузырьки и пустулы. Повреждения, инфицированные кандидозом, могут вызывать дискомфорт и болезненность.
Симптоматические поражения в основном развиваются в складках кожи, таких как подмышки, под грудью, в области пупка, между складками ягодиц, в паховой области (кандидозный вульвовагинит, кандидозный баланит) или в межпальцевых промежутках между пальцами рук и ног соответственно.
Кандидозный вульвовагинит
Это распространенное заболевание у женщин проявляется зудом, болезненностью и густыми кремово-белыми выделениями. Хотя большинство кандидозных инфекций чаще возникают с возрастом, у пожилых женщин вульвовагинит встречается редко. Он наиболее распространен у женщин в возрасте 25-34 лет. В отсутствие стимуляции эстрогеном слизистая оболочка влагалища становится тонкой и атрофичной, вырабатывая меньше гликогена. Кандидозная колонизация слизистой оболочки влагалища зависит от эстрогена и впоследствии резко уменьшается после менопаузы.
Напротив, вероятность колонизации увеличивается во время беременности (25-33%). Широкое использование заместительной гормональной терапии для уменьшения остеопороза и сердечных заболеваний может вызвать тенденцию к росту кандидозного вульвовагинита среди пожилых женщин. Сообщалось о кожной гиперчувствительности к C albicans у лиц с идиопатической вульводинией.
Кандидозный баланит
Признаки и симптомы этой кандидозной инфекции различаются, но могут включать крошечные папулы, пустулы, везикулы или стойкие изъязвления на головке полового члена. Возможны обострения после полового акта. Кандидозный баланит может быть связан с сахарным диабетом.
Кандидоз полости рта
Также известная как молочница полости рта, заболевание которое может исчезнуть спонтанно. Однако без соответствующего лечения болезнь может принять хроническую форму. В редких случаях инфекция ротоглотки приводит к системному кандидозу.
Использование антибиотиков широкого спектра действия и ингаляционных кортикостероидов, сниженный клеточно-опосредованный иммунитет, сахарный диабет, зубные протезы и ксеростомия — все это факторы риска кандидоза полости рта у взрослых.
Ксеростомия может быть результатом старения, приема лекарств или таких состояний, как синдром Шегрена. Снижение продукции слюны уменьшает как количество доступных секреторных антител слизистой оболочки (IgA), так и естественное очищающее действие слюны.
При зубном стоматите области эритемы могут быть болезненными и могут поражать до 65% пациентов, носящих зубные протезы, особенно тех, кто носит полные комплекты.
Интертриго
Большинство случаев кожного кандидоза возникает в складках кожи, где окклюзия (одеждой или обувью) создает аномально влажные условия. Такие участки, как промежность, рот и анус, в которых обычно могут переноситься микроорганизмы Candida, подвергаются дополнительному риску заражения. Кандидозная инфекция кожи под грудью возникает, когда эти участки мацерируются.
Пролежневый кандидоз
Пролежневый кандидоз — это особая форма кожного кандидоза, возникающая на коже хронически прикованных к постели пациентов.
Паронихия
Candida иногда вызывает инфекцию в околоногтевой области и под ногтевым ложем. Виды Candida (не всегда C albicans) могут быть выделены у большинства пациентов с хронической паронихией. Считается, что дрожжевые грибки играют этиологическую роль в этом состоянии, но бактерии также могут выступать в качестве сопутствующих патогенов.
Патофизиология
Кандида — универсальный грибок, который может комменсально существовать во многих местах человеческого тела. Несколько различных адаптивных механизмов помогают Candida выживать в таких разных анатомических областях. Способность C. albicans приспосабливаться к различным средам pH, обнаруженным в таких областях, как кровоток, с нейтральным pH по сравнению с влагалищем, имеющим более кислый pH, объясняется дифференциальной экспрессией pH-регулируемых генов. В кислых средах C albicans экспрессирует PHR 2, тогда как в средах с pH 5,5 и выше PHR 1 экспрессируется в большей степени.
Еще одним важным фактором вирулентности считается способность Candida прикрепляться к ткани хозяина. Белок Hwp1 жизненно важен для C albicans для прикрепления к ткани хозяина, как и CaM nt1p, маннозилтрансфераза. Способность дрожжевых форм прикрепляться к нижележащему эпителию считается важным этапом в производстве гиф и проникновении в ткани.
В более широком плане в обзоре патологических механизмов C albicans 2013 года упоминаются секреция гидролаз, молекулы, опосредующие адгезию с сопутствующей инвазией в клетки — хозяева, переход от дрожжей к гифам, образование биопленки, контактное восприятие и тигмотропизм, фенотипическое переключение и различные атрибуты приспособленности. Виды Candida также продуцируют протеазы, способствующие патогенности.
В более узкой линзе дополнительные исследования выявили влияние Candida на кератиноциты. В эпидермисе фосфолипоманнан C. albicans вызывает воспалительную реакцию через Toll-подобный рецептор (TLR)-2. Кроме того, C. albicans прерывает экспрессию интерферон-гамма-индуцируемого белка-10 в кератиноцитах человека. Как только C albicans вторгается в кератиноциты, клетки-хозяева экспрессируют защитные белки хозяина и секретируют хемокины и цитокины. Меланоциты также играют роль во врожденной иммунной системе; эти клетки обнаруживают C albicans через TLR4 и начинают производить антимикробные продукты и меланин, которые могут изолировать, а в некоторых случаях и убивать грибы. Клетки Лангерганса обнаруживают C albicans через Dectin-1 и инициируют ответ Th17 через интерлейкин (IL)-6. Кроме того, дермальные клетки Лангерганса CD103+ при взаимодействии с TLR2 усиливают продукцию Th1 во вторичных лимфоидных органах.
Наблюдение за последствиями дефицита ключевых регуляторных молекул помогло выяснить защиту хозяина от Candida. Например, IL-17 необходим для борьбы с инфекциями, вызванными C. albicans. Таким образом, фенотипы, нокаутирующие IL-17, более восприимчивы к C. albicans, и такие препараты, как секукинумаб, блокатор IL-17, применяемый при псориазе, могут повышать частоту кандидозных инфекций. Соответственно, аутоиммунная полиэндокринопатия-кандидоз-эктодермальная дистрофия, вторичная по отношению к мутациям в гене аутоиммунного регулятора (AIRE), предрасполагает к кожно-слизистой инфекции Candida. У пациентов с этим заболеванием аутоантитела к IL-17A могут быть связаны с тяжестью кожно-слизистого кандидоза.
Мутации с усилением функции STAT1, а также мутации с потерей функции STAT3 (вызывающие синдром аутосомно-доминантного гипер-IgE) связаны с кожно-слизистым кандидозом. Кожно-слизистые инфекции Candida могут быть признаком дефицита рецептора IL-12 β1. Кроме того, Candida считаются каталаза-положительным грибком; поэтому пациенты с хронической гранулематозной болезнью (ХГБ), возникающая из-за мутации в комплексе NADPH — оксидазы, участвующей в респираторном взрыве, подвергаются повышенному риску инфекции Candida. У пациентов с хронической гранулематозной болезнью Candida — наиболее частая причина менингита, фунгемии и лимфаденита.
Диагностика кожного кандидоза
На начальном этапе врач собирает анамнез, проводит физикальный осмотр и назначает дополнительные анализы.
Кандидозный вульвовагинит
При клиническом осмотре выявляется эритема слизистой оболочки влагалища и кожи вульвы с творожистыми белыми крапинками в выделениях. Эритема может распространиться на промежность и пах, с пустулами-сателлитами. В качестве альтернативы слизистая оболочка влагалища может выглядеть красной и блестеть. У пациенток с симптомами вульвовагинита с выявлением дрожжевых грибков в выделениях из влагалища диагностируется кандидоз.
Кандидоз полости рта
Наиболее частое клиническое проявление кандидоза полости рта (псевдомембранозный кандидоз) у взрослого населения — белые бляшки на слизистой оболочке щек, неба или ротоглотки, покрывающие участки слизистой эритемы. Как правило, поражения спаяны, и при их удалении могут обнаруживаться участки с крошечными изъязвлениями. Иногда кандидоз полости рта проявляется в виде диффузной эритемы. Вариант кандидоза полости рта, срединный ревматоидный глоссит, проявляется дискретным вишнево-красным пятном на задней части языка. Кроме того, у некоторых пациентов может появиться болезненность и трещины в боковых углах рта, что называется ангулярным хейлитом. Зубной стоматит проявляется в виде хронической эритемы слизистой оболочки, как правило, под местом установки зубного протеза.
Интертриго
Кандидозная опрелость обычно представляет собой сильно зудящую ярко — розовую мацерированную сыпь со сателлитными папулами и пустулами. Межпальцевой кандидоз проявляется гипергидрозом и мацерацией и поражает кожу между третьим и четвертым пальцами.
Кандидозная паронихия
Проксимальный валик становится хронически эритематозным опухшим, с потерей кутикулы, дистрофией ногтя и онихолизисом. Клинически это состояние обычно можно отличить от острой паронихии, вызываемой Staphylococcus aureus и проявляющейся образованием проксимального абсцесса. Процесс может быть вторичным по отношению к бактериальной инфекции Pseudomonas, проявляющая обесцвечивание под ногтем.
Лабораторные исследования
Препарат кожных соскобов с гидроксидом калия (тест КОН) – один из эффективных методов диагностики кожного кандидоз. Кроме того, для подтверждения диагноза проводится посев неповрежденной пустулы, ткани биоптата кожи или шелушащейся кожи.
Микроскопическое исследование соскобов кожи, приготовленных с помощью белой окраски calcofluor также необходимое исследование обнаружения дрожжей и псевдогиф C albicans. Candida albicans неспецифически связывается с полисахаридами, находящимися в клеточных стенках грибов, и дает отчетливую яркую окраску в образце, характерном для организма, при просмотре под флуоресцентным микроскопом.
Гистологические данные
Образец биопсии кожи, окрашенный периодической кислотой Шиффа, выявляет несептированные гифы. Наличие несептированных гиф позволяет отличить кожный кандидоз от дерматомикоза. Классически нейтрофилы видны в роговом слое. В последующем эпидермисе могут отмечаться очаговый спонгиоз и умеренный акантоз.
Электронный микроскоп показывает, что из всех типов Candida C. albicans наиболее плотно прилегает к коже.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика кандидозного интертриго:
- аллергический контактный дерматит;
- раздражающий контактный дерматит;
- себорейный дерматит;
- атопический дерматит;
- обратный псориаз;
- вегетирующая пузырчатка.
Дифференциальный диагноз орофарингеального кандидоза:
- красный плоский лишай;
- герпес;
- географический язык;
- афтозные язвы;
- многоформная эритема;
- лейкоплакия;
- белый губчатый невус;
- пузырчатка.
Лечение кожного кандидоза
Лечение кожных поражений кожного кандидоза проводит и назначает врач – дерматолог. Лечение кандидозного вульвавагинита проводит врач – гинеколог.
Для лечения кандидозного вульвовагинита врач может назначить местные противогрибковые средства, включая нистатин, кремы нитрата миконазола или клотримазол.
При заболевании кандидозным баланитом для большинства пациентов обычно назначается местная терапия, с обследованием и лечением половых партнеров. Может назначаться клотримазол, миконазол, эконазол и др. в зависимости от результатов проведенной диагностики.
Для лечения кандидоза полости рта врач может назначить пероральную суспензию нистатина. Обычный курс лечения составляет 10-14 дней или до 48 — 72 часов после исчезновения симптомов.
Лечение взрослых местными препаратами, такими как нистатин или клотримазол, обычно оказывают хороший лечебный эффект. У большинства больных продолжительность противогрибковой терапии должна быть как минимум в два раза больше, чем прекращение клинических признаков и симптомов кандидоза. Пероральный флуконазол в дозе 100 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель, в некоторых случаях назначается у пациентов с более тяжелым течением заболевания.
При зубном стоматите в качестве лечения может быть рекомендовано улучшение гигиены полости рта путем снятия протезов на ночь, энергичной чистки зубов щеткой для удаления налета и дезинфекции (полоскание) хлоргексидин глюконатом. Местная терапия клотримазолом или нистатином может использоваться для поражений, не реагирующих на вышеуказанные меры. В более резистентных случаях может назначаться прием флуконазола по 100 мг/сут в течение нескольких недель в дополнение к вышеуказанным мерам.
Лечение паронихии местными препаратами применяется достаточно редко, но их, в некоторых случаях, назначают при хронической кандидозной паронихии. Противогрибковые растворы предпочтительнее кремов, так как они позволяют высушивать кожу. Усугубляющие факторы, такие как чрезмерное воздействие влаги, должны быть исключены. Врачом может быть назначено использование пероральной терапии итраконазолом, флуконазолом или тербинафином.
Краткое описание лекарств
Азолы представляют собой группу синтетических антимикотических средств с широким спектром действия. Основные доступные препараты включают кетоконазол, миконазол, флуконазол, итраконазол и эконазол. Механизм действия азолов заключается в блокировании синтеза эргостерола, основного стерола в клеточной мембране грибов. Истощение эргостерола изменяет текучесть клеточной мембраны и изменяет действие связанных с мембраной ферментов. Это приводит к ингибированию репликации и ингибированию трансформации кандидозных дрожжевых форм в гифы, что является инвазивной и патогенной формой паразита.
Нистатин и амфотерицин представляют собой полиены, активные против некоторых грибов, но недостаточно действующие на бактерии. Они связываются с клеточными мембранами и нарушают проницаемость и транспортные функции. Эти антибиотики действуют как ионофоры и вызывают утечку катионов.
Противогрибковые средства
Некоторые противогрибковые средства оказывают фунгицидное действие, изменяя проницаемость мембран грибковых клеток. Механизм действия также может включать изменение метаболизма РНК и ДНК или внутриклеточное накопление перекиси, токсичной для грибковой клетки.
- Нистатин
Нистатин считается фунгицидным и фунгистатическим антибиотиком, получаемым из Streptomyces noursei. Он эффективен против различных дрожжей и дрожжеподобных грибов. Нистатин изменяет проницаемость клеточной мембраны грибка после связывания со стероидами клеточной мембраны, вызывая утечку содержимого клеток.
Азолы
Азолы представляют собой группу синтетических антимикотических средств с широким спектром действия.
- Клотримазол
Клотримазол считается противогрибковым средством широкого спектра действия, подавляющее рост дрожжей, изменяющее проницаемость клеточной мембраны, вызывая гибель грибковых клеток.
- Флуконазол
Флуконазол представляет собой синтетический пероральный противогрибковый препарат (бистриазол широкого спектра действия), селективно ингибирующий альфа-деметилирование цитохрома Р-450 грибков и стирола С-14.
- Итраконазол
Итраконазол считается синтетическим триазольным противогрибковым средством, замедляющее рост грибковых клеток путем ингибирования зависимого от цитохрома Р-450 синтеза эргостерола, жизненно важного компонента мембран грибковых клеток.
Прогноз
Поверхностные кандидозные инфекции вызывают значительную заболеваемость как у молодых, так и у пожилых людей, но хорошо лечатся местной или пероральной терапией. Выявление и прекращение триггеров или отягчающих факторов имеет решающее значение для предотвращения рецидива.
Хронический кожно-слизистый кандидоз как изолированное кожное заболевание с хорошим прогнозом. Однако оно неизлечимо и остается хроническим заболеванием. Хронический кожно-слизистый кандидоз часто встречается в сочетании с эндокринными и аутоиммунными заболеваниями и в некоторых случаях может прогрессировать до инвазивной инфекции.
У пациентов с хронической гранулематозной болезнью с кандидозной инфекцией мягких тканей в целом прогноз хороший. Однако, если инфекция становится диссеминированной, может наблюдаться значительная заболеваемость.