Контактный аллергический дерматит — типы, симптомы, методы диагностики и лечения

Контактный аллергический дерматит — это очень распространенная реакция гиперчувствительности IV типа, проявляющаяся эритематозной, зудящей, мокнущей, везикулярной кожной сыпью. Заболевание развивается под воздействием аллергенов

Что такое аллергический КД

Аллергический контактный дерматит — воспаление кожи, проявляющееся зудящими экзематозными поражениями. Болезнь возникает в результате опосредованной Т-клетками реакции гиперчувствительности замедленного типа, вызванная контактом с провоцирующим раздражением химическим веществом у людей, ранее сенсибилизированных к тому же химическому веществу.

Патология распространена среди населения в целом и считается наиболее частым профессиональным кожным заболеванием. Его этиологию можно предположить по истории воздействия, а также по морфологии и распределению поражений на коже.

Аллергический КД — это аллергия кожи на некоторые вещества, вступающие с ней в контакт. Часто собственная защитная система организма направлена против веществ, на самом деле считающихся безвредными. Это могут быть растительные или животные белки, а также неорганические вещества, например, металлы.

Если сами по себе вещества вызывают сверхчувствительную реакцию иммунной системы, то их называют аллергенами. Когда организм вступает с ними в контакт, он пытается бороться с помощью собственных специфических защитных средств — антител. При этом организм также высвобождает вещества-посредники, вызывающие типичные воспалительные реакции и симптомы аллергии. При контактной аллергии кожа на пораженных участках воспаляется, становится красной и мокнущей. Кроме того, могут образовываться волдыри. Еще одно распространенное проявление — зуд, в некоторых случаях сопровождающийся жжением пораженного участка.

Контактный АД — это аллергия отложенного типа IV или позднего типа, поскольку симптомы заболевания обычно проявляются только через 24 — 72 час. после воздействия аллергена. В зависимости от сроков появления первых признаков контактного аллергического дерматита, реакцию можно разделить на острую, подострую или принимающую хроническую форму. Первое возникает, когда произошел кратковременный, но интенсивный контакт с аллергенным веществом. Это может вызвать покраснение, волдыри и зуд. Дискомфорт в большинстве случаев ограничивается участками кожи, контактировавшими с вызывающим аллергию веществом.

Подострая контактная аллергия начинается, когда происходит воздействие небольшого количества аллергена на кожу, но она сохраняется постоянно. Это, в дополнение к мокнущему и зудящему покраснению кожи, вызывает шелушение кожи. В некоторых случаях эти кожные проявления могут распространяться, даже затрагивая участки кожи, изначально не подвергавшиеся воздействию вещества. При появлении на коже лихенифицированных зудящих бляшек речь идет о хронической форме заболевания.

За последние годы понимание клеточного и молекулярного развития аллергического контактного дерматита значительно расширилось. В дополнение к CD4+ и CD8+ Т-клеткам, важными участниками стали другие типы клеток, такие как врожденные лимфоидные клетки, естественные Т-киллеры, естественные клетки — киллеры, и Т-регуляторные клетки. По мере появления новых механизмов в понимании развития заболевания станут очевидными новые фармакологические мишени.

Причины аллергического контактного дерматита

В принципе, вызвать аллергию может любое вещество натурального, животного или искусственного происхождения. На сегодняшний день выделено более 3000 аллергенов, приводящих к аллергическому контактному дерматиту.

Пациенты особенно часто реагируют на такие материалы и вещества, как:

• металлы (особенно никель и кобальт в бижутерии, пряжках ремней и оправах очков);
• латекс (в резиновых перчатках, презервативах);
• клей (включая пластыри);
• ароматизаторы в парфюмерии, мыле, губной помаде;
• чистящие средства и растворители, а также различные пластификаторы, консерванты (такие как формальдегид, который может присутствовать в красках и лаках);
• разные эфирные масла,
• полимеры — акрилаты, полироль.

Кроме того, в качестве причин АКДмогут выступать местные лекарства и растения — ромашка, полынь и др.

При первой встрече с любым из этих аллергенов организм вырабатывает собственные защитные вещества, называемые антителами, направленные против вещества, спровоцировавшего аллергическую реакцию. По сути, это означает, что иммунная система чрезмерно чувствительна к соответствующему веществу.

Заметные жалобы обычно возникают со временем (при конт. аллергии это происходит через один – три дня после соприкосновения с кожей), и при повторных контактах с аллергеном — например, у парикмахеров частая причина обострения симптомов — постоянная работа с красками для волос, средствами для хим. завивки.

Симптомы аллергического контактного дерматита

Острый АКД проявляется зудящими папулами и везикулами на эритематозном основании. Лихенифицированные зудящие бляшки свидетельствуют о хроническом заболевании.

Симптомы обычно развиваются в течение нескольких дней после воздействия на области, подвергшиеся непосредственному воздействию аллергена. Однако некоторые из них (например, неомицин) плохо проникают через неповрежденную кожу; в таких случаях начало дерматита может быть отложено на срок до недели после воздействия.

Обычно кожные проблемы изначально ограничиваются участком тела, контактирующим с возбудителем аллергии. В большинстве случаев это руки, особенно тыльные стороны кистей и пальцы. Однако контактная аллергия может возникать и на других участках тела, в том числе, на лице, особенно на веках и губах, на шее, на голенях и ступнях.

Насколько серьезны реакция и связанные с ней симптомы, зависит в первую очередь от того, с каким конкретным веществом контактировала кожа и, как долго это продолжалось. При длительном контакте с кожей симптомы могут ухудшиться до образования хронической контактной экземы. Кожа грубеет, становится мозолистой, появляются болезненные трещины и борозды. Если контактный аллергический дерматит сохраняется длительное время, на пораженном участке кожи могут образоваться грибки, вирусы или бактерии. В результате кожа становится теплая, покрасневшая, опухшая и болезненная.

Проявление симптомов в ходе болезни, т. е. насколько они будут легкие или более тяжелые, зависит в первую очередь от типа аллергена, на который реагирует пациент, насколько сильно его иммунная система уже сенсибилизирована к аллергену и как долго сохраняется контакт кожи с аллергенным веществом.

Патогенез

Механизм развития аллергического дерматита обусловлен несколькими фазами:

• Связывание гаптенов с белками

Это начальный этап развития АКД. Контактные аллергены представляют собой низкомолекулярные (<500 дальтон) хим. вещества, называемые гаптенами, способными проникать через роговой барьер кожи. Гаптены сами по себе не считаются иммуногенными веществами, но они могут эффективно распознаваться иммунной системой после связывания с кожным белковым носителем. Гаптены могут быть естественными веществами, такими как урушиол, содержащийся в смоле ядовитого плюща, синтетических соединениях, красителях, ароматизаторах, лекарствах или солях тяжелых металлов.

Связывание гаптенов с белками кожи (гаптенирование белков) включает образование ковалентной связи между электрофильными компонентами гаптена и нуклеофильными боковыми цепями аминокислот белков-мишеней внутри кожи. Примеры химических веществ, содержащих электрофильные компоненты — альдегиды, кетоны, амиды или галогенированные соединения.

Кроме того, хорошо известными электрофилами также считаются катионы металлов (например, никель [NI]2+, один из наиболее распространенных АКД-ассоциированных гаптенов, и хром [Cr]3+). Некоторые гаптены, норме не являющиеся электрофильными (прогаптены), могут быть преобразованы в белок-реактивные соединения посредством окисления или метаболической трансформации эпидермальными кератиноцитами или дендритными клетками.

Дополнительные факторы, влияющие на сенсибилизирующую способность гаптенов, включают липофильность, трехмерную химическую структуру и сродство к связыванию с белками.

Наиболее реакционноспособные нуклеофильные боковые цепи белков обнаруживаются на лизине, цистеине и гистидине. На нуклеофильность белка влияют рН микроокружения и локализация белка в эпителии.

• Фаза сенсибилизации

Фаза сенсибилизации (афферентная) наступает после первичного контакта кожи с гаптеном и приводит к образованию гаптен-специфических Т-клеток в регионарных лимфатических узлах. В клинически неочевидную фазу сенсибилизации могут быть вовлечены клетки Лангерганса (LC) и дендритные клетки кожи (DC). И тем, и другие считаются профессиональными антигенпрезентирующими клетками экспрессирующими молекулы главного комплекса гистосовместимости (MHC) класса I и II, необходимые для активации CD8 + и CD4 + Т-клеток соответственно.

LCs — это незрелые эпидермальные DC, полученные из костного мозга, экспрессирующие лангерин (CD207), лектин С-типа, связанный с гранулами Бирбека. Незрелые LCs образуют плотную сеть в эпидермисе, где они сканируют окружающую среду, расширяя и втягивая свои дендриты, и с высокой эффективностью поглощают антигены. LCs способны инициировать адаптивный иммунный ответ путем захвата, процессинга и представления антигенов Т-клеткам в паракортикальных областях лимфатических узлов.

В фазе сенсибилизации АКД гаптен-белковый комплекс поглощается и процессируется LCs, впоследствии мигрирующими в дренирующие лимфатические узлы, где они представляют комплексы гаптен-пептид-MHC аллерген — специфическим Т-клеткам. Этот процесс приводит к клональной экспансии гаптен-специфических Т-клеток памяти/эффекторов, циркулирующих по всему телу и впоследствии рекрутирующихся из кровообращения в кожу во время фазы выявления.

После кожного воздействия, сенсибилизирующего гаптена, в результате миграции в регионарные лимфатические узлы, плотность эпидермальных лейкоцитов снижается примерно на 50% в течение следующих 24 часов. В ходе миграции LCs претерпевают процесс созревания и приобретают поверхностный фенотип функционально зрелой дендритной клетки. Цитокины, высвобождаемые кератиноцитами, в частности интерлейкин (ИЛ)-1, фактор некроза опухоли (ФНО)-альфа и ИЛ-18, регулируют миграцию и функциональное созревание дендритных клеток.

Помимо морфологических изменений и снижения способности захватывать дополнительный антиген, зрелые клетки Лангерганса (LC) демонстрируют повышенную экспрессию CD83 (маркер созревания LC), молекул адгезии, таких как молекула межклеточной адгезии-1 (ICAM-1), и костимулирующих молекул, включая CD40, CD80 и CD86. Экспрессия этих маркеров специфична для клеток Лангерганса, подвергшихся воздействию гаптена, поскольку кожные раздражители, также запускающие миграцию LC, не приводят к сходным изменениям поверхностных маркеров клеток Лангерганса. Повышенная экспрессия этих сигнальных молекул на клеточной поверхности LC важна для эффективной активации и пролиферации Т-клеток в местных лимфатических узлах.

В конце афферентной фазы гаптен-специфичные Т-клетки, активированные гаптенсодержащими дендритными клетками, обнаруживаются в лимфоузлах, в крови и в коже. При повторном воздействии того же гаптена Т-клетки будут активированы и массово рекрутироваться в кожу (фаза выявления).

• Эфферентная фаза

Клинические проявления контактного дерматита — результат опосредованной Т-клетками воспалительной реакции, возникающей в коже при повторном воздействии повреждающего гаптена (фаза элицитации) и опосредованной активации гаптен-специфических Т-клеток в коже.

Воспалительная реакция возникает через 48-72 часа после воздействия. Как и в фазе сенсибилизации, гаптены проникают в эпидермис и реагируют с эндогенными белками. Затем гаптен-белковые комплексы поглощаются антигенпрезентирующими клетками (АПК) и презентуются антиген-примированным Т-клеткам, рекрутированным в эпидермисе и дерме.

Факторы риска развития АКД

Самый большой и наиболее значимый фактор риска аллергического контактного дерматита — длительный прямой контакт кожи с потенциальным аллергеном.

Также, есть дополнительные факторы, увеличивающие риск развития аллергии. Это включает в себя определенную генетическую предрасположенность, а также диету с высоким содержанием жиров, употребление табака и алкоголя, чрезмерную гигиену и различные загрязнители окружающей среды.

Поскольку на контактную аллергию приходится до десяти процентов всех профессиональных заболеваний, важно и необходимо, особенно в профессиональной среде, избегать потенциального триггера возникновения аллергии.

Диагностика аллергического контактного дерматита

На первом этапе врач собирает подробный анамнез, включающий вопросы о том, когда впервые появились симптомы, ограничены ли поражения одним участком кожи. Кроме того, испытывал ли пациент аллергические реакции в прошлом. Затем врач – дерматолог проводит физический осмотр пациента и назначает дополнительные анализы.

• Физическое обследование

Острый аллергический контактный дерматит характеризуется зудящими папулами и везикулами на эритематозном основании. Лихенифицированные зудящие бляшки могут указывать на хронический аллергический контактный дерматит. Иногда аллергический контактный дерматит может поражать весь кожный покров (например, эритродермия, эксфолиативный дерматит). Начальная локализация дерматита часто дает наилучшую информацию о потенциальной причине аллергического контактного дерматита.

• Для выявления причины контактного аллергического дерматита проводится патч-тестирование.

Патч-тестирование включает в себя наложение квадратных пластырей, пропитанных различными аллергенами — обычно 36 из наиболее распространенных. Аппликации остаются на коже пациента около 48 часов, чтобы у кожи было время отреагировать на аллергены. После их удаления обычно требуется еще 24–36 часов, чтобы появилась реакция.

Общие аллергены, используемые при пластырных тестах, могут включать: никель, ароматизаторы, дихромат калия (металл, используемый при дублении кожи), неомицин (ингредиент местных антибиотиков) и консерванты, высвобождающие формальдегид, часто встречающихся в шампунях и других средствах личной гигиены.

• Биопсия кожи

Биопсия кожи необходима для исключения других заболеваний, особенно опоясывающего лишая, псориаза и кожной лимфомы. Коллекции клеток Лангерганса в биопсии кожи могут быть важным ключом к диагностике аллергического контактного дерматита.

• Посев грибка

Посев грибка проводится для исключения опоясывающего лишая. Этот метод диагностики часто показан при дерматите рук и ног.

Гистологические данные

Гистология аллергического контактного дерматита сходна с таковой при других формах экзематозного дерматита. Может наблюдаться картина подострого хронического дерматита или острого дерматита. Воспалительный инфильтрат в дерме преимущественно содержит лимфоциты и другие мононуклеарные клетки.

Эпидермальный отек (т. е. спонгиоз и образование микровезикул) может наблюдаться, но эти изменения могут отсутствовать при длительном дерматите, при котором в эпидермисе и роговом слое может наблюдаться утолщение эпидермиса (акантоз) с гиперкератозом и паракератозом. АКД может провоцировать атипичные Т-клеточные инфильтраты, симулирующие грибовидный микоз.

Дифференциальная диагностика

Контактный дерматит, связанный с аллергией дифференцируют с контактным дерматитом, развивающимся вследствие раздражения, а также с другими формами дерматита. Кроме того, определяется конкретное вещество, к которому чувствителен пациент.

Если любой тип дерматита сохраняется и имеет эпизодические обострения, врач будет подозревать контактный дерматит. КАД может имитировать дисгидротическую экзему, а также другие виды дерматита.

Дифференциальные диагнозы:

• астеатотическая экзема;
• буллезные расстройства, вызванные лекарствами;
• лекарственно-индуцированная фоточувствительность;
• раздражающий контактный дерматит;
• нуммулярный дерматит (нуммулярная экзема);
• онихолизис;
• периоральный дерматит;
• фитофотодерматит;
• себорейный дерматит;
• опоясывающий лишай;
• транзиторный акантолитический дерматоз.

Лечение контактного аллергического дерматита

Лечение контактного аллергического дерматита проводит и назначает врач — дерматолог и аллерголог. Основа лечения — применение местных кортикостероидов, в то время как различные симптоматические методы лечения могут обеспечить кратковременное облегчение зуда. Однако окончательное лечение аллергического контактного дерматита заключается в выявлении и удалении любых потенциальных возбудителей. В противном случае пациент имеет повышенный риск развития хронического или рецидивирующего дерматита.

Лечение (в соответствии с протоколами США и стран Европы)

Кортикостероиды

Топические кортикостероиды применяются в качестве основного лечения, при этом сила местного кортикостероида соответствует участку тела. При тяжелом аллергическом контактном дерматите рук требуются 3-недельные курсы местных кортикостероидов класса I, в то время как местные кортикостероиды класса 6 или 7 обычно используются для аллергического контактного дерматита интертригинозных областей или лица.

Острый тяжелый аллергический контактный дерматит, например, связанный с плющом, часто требует лечения 2-недельным курсом системных кортикостероидов. Большинству взрослых требуется начальная доза 40-60 мг. Прием пероральных кортикостероидов постепенно снижают в течение 2 недель.

Местные иммуномодуляторы

Местные иммуномодуляторы одобрены для лечения атопического дерматита и назначаются в случаях аллергического контактного дерматита, когда они обеспечивают преимущества в плане безопасности по сравнению с местными кортикостероидами. Препараты не вызывают кожной атрофии, глаукомы или катаракты при нанесении вблизи области глаз.

Местный такролимус может быть назначен врачом у пациентов с аллергическим контактным дерматитом век, не контролируемым краткими курсами местных кортикостероидов класса I или II и избеганием аллергенов. Пимекролимус (крем Элидел) — это местное средство, которое может быть назначено при легком аллергическом контактном дерматите лица. Такролимус (протопик 0,1% мазь) считается наиболее эффективным местным иммуномодулятором при аллергическом контактном дерматите рук.

Фототерапия

Людям с хроническим аллергическим контактным дерматитом, плохо контролирующимся местными кортикостероидами, может быть назначено лечение псораленом в сочетании с ультрафиолетом-А (ПУВА). Псорален — фотосенсибилизатор, принимающийся внутрь перед воздействием света. Не менее эффективной может быть и узкополосная УФ-фототерапия. Свет с длиной волны 308 нм также применяется на ограниченные участки хронического дерматита.

Иммунодепрессанты

В редких упорных случаях тяжелого хронического широко распространенного аллергического контактного дерматита или тяжелого дерматита рук назначаются иммунодепрессанты.

Антигистаминные препараты

Действуют путем конкурентного ингибирования гистамина на Н1-рецепторе. Они могут контролировать зуд, блокируя эффекты эндогенно высвобождаемого гистамина. Эти агенты не играют никакой роли в лечении аллергического контактного дерматита, за исключением возможного уменьшения зуда за счет седативного эффекта.

Краткое описание лекарств

Целью фармакотерапии является снижение заболеваемости и предотвращение осложнений.

Местные иммуномодуляторы

Эти препараты модифицируют иммунные процессы, которые способствуют воспалению.

• Пимекролимус (крем Элидел)

Пимекролимус может быть назначен врачом при экземе и атопическом дерматите. Это нестероидный крем, может быть назначен для лечения атопического дерматита легкой и средней степени тяжести. Пимекролимус получают из аскомицина, природного вещества, продуцируемого грибком Streptomyces hygroscopicus var ascomyceticus.

Этот препарат избирательно ингибирует продукцию и высвобождение воспалительных цитокинов из активированных Т-клеток путем связывания с цитозольным рецептором иммунофилина макрофилином-12. Образовавшийся комплекс ингибирует фосфатазу кальцинейрин, тем самым блокируя активацию Т-клеток и высвобождение цитокинов.

• Такролимус мазь (Протопик) 0,1% или 0,03%

Такролимус уменьшает зудящие и воспалительные проявления, подавляя высвобождение цитокинов из Т-клеток. Он также ингибирует транскрипцию генов, кодирующих интерлейкин 3 (ИЛ-3), ИЛ-4, ИЛ-5, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ) и фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа), участвующих в ранних стадиях активации Т-клеток.

Кроме того, такролимус может ингибировать высвобождение предварительно образованных медиаторов из тучных клеток и базофилов кожи и может подавлять экспрессию высокоаффинного рецептора IgE (FCeRI) на клетках Лангерганса.

Кортикостероиды

Кортикостероиды обладают противовоспалительными свойствами и вызывают глубокие и разнообразные метаболические эффекты. Кроме того, эти агенты модифицируют иммунный ответ организма на различные раздражители.

• Клобетазол 0,05% крем, мазь или раствор

Сверхмощный стероид класса I для местного применения, клобетазол подавляет митоз и увеличивает синтез белков, уменьшающих воспаление и вызывающих вазоконстрикцию. Может быть назначен 0,05% крем или мазь.

• Гидрокортизон для местного применения

Гидрокортизон представляет собой производное адренокортикостероида, подходящее для нанесения на кожу или наружные слизистые оболочки. Обладает минералокортикоидным и глюкокортикоидным действием, что приводит к противовоспалительной активности. Может быть назначен 0,2% крем или мазь.

• Преднизолон

Преднизолон — иммунодепрессант для лечения аутоиммунных заболеваний; он может уменьшать воспаление, обращая вспять повышенную проницаемость капилляров и подавляя активность полиморфно-ядерных нейтрофилов. Преднизолон стабилизирует лизосомальные мембраны и подавляет продукцию лимфоцитов и антител.

Осложнения

Одним из наиболее частых осложнений контактной аллергии является так называемая суперинфекция. Бактерии, вирусы или грибки проникают в поврежденный участок кожи и размножаются в уже имеющемся воспалении, усугубляя симптомы. Также от тяжести суперинфекции зависит, проводится ли лечение местно или системно (т.е. внутрь с помощью инъекций или таблеток).

Еще одно распространенное осложнение – хроническая экзема. Она развивается, когда кожа подвергается воздействию вызывающего аллергию вещества в течение длительного периода времени. Если в результате возникает сильная сенсибилизация, экзема может обнаруживаться и на участках кожи, изначально не контактировавших с аллергеном. В таких случаях речь идет о распространяющейся экземе.

Аллергия на латекс представляет собой особый случай: с одной стороны, латекс относится к аллергиям позднего типа, но, с другой стороны, он также может вызывать немедленную аллергию, при которой кожа реагирует на латексный аллерген в течение нескольких минут крапивницей, волдырями, зудом и покраснением.