Гонорея — распространенное бактериальное заболевание, передающееся половым путем, вызываемое Neisseria gonorrhoeae, грамотрицательным аэробным диплококком. Хотя заболевание в первую очередь поражает слизистую оболочку, могут возникать и кожные проявления, особенно у пациентов с диссеминированной гонококковой инфекцией.
Необходима ранняя диагностика и лечение гонореи, поскольку невылеченная инфекция приводит к воспалительным заболеваниям органов малого таза, хроническим тазовым болям, внематочной беременности или бесплодию и может способствовать передаче ВИЧ.
N. gonorrhoeae представляет собой грамотрицательный внутриклеточный аэробный диплококк, поражающий исключительно людей. Бактерия способна колонизировать различные поверхности слизистых оболочек, включая мочеполовые, ректальные и глоточные участки. Белки внешней мембраны и структуры пили N. gonorrhoeae облегчают его прикрепление к эпителиальным клеткам слизистой оболочки хозяина и позволяют организму проникать в субэпителий.
Присутствие N. gonorrhoeae в ткани хозяина обычно вызывает острую воспалительную реакцию, которая может клинически проявляться гнойными выделениями, отторжением эпителия или образованием абсцесса. Иногда возникает гематологическая диссеминация.
Гонорейная инфекция имеет высокую степень трансмиссивности, при этом инфекционный риск при контакте оценивается в 20–50 % для мужчин и 60–90 % для женщин. Инкубационный период обычно составляет от двух до пяти дней, но начальные признаки инфекции могут проявиться до двух недель после заражения.
Инфекции женского урогенитального тракта
Генитальные инфекции относятся к наиболее частым инфекциям, связанным с N. gonorrhoeae. У пациенток инфекция шейки матки может распространиться на репродуктивные органы, вызывая воспалительные заболевания органов малого таза и/или осложнения беременности.
Цервицит
Шейка матки считается наиболее распространенным местом инфицирования слизистой оболочки N. gonorrhoeae у женщин. Большинство пациенток с гонококковой инфекцией шейки матки протекают бессимптомно. Таким образом, инкубационный период гонореи у женщин менее хорошо охарактеризован, чем у мужчин. При наличии генитальных симптомов проявления заболевания у большинства женщин развиваются в течение 10 дней после контакта.
Симптоматическая инфекция обычно проявляется в виде вагинального зуда и/или слизисто-гнойных выделений. Некоторые женщины могут жаловаться на межменструальное кровотечение или меноррагию. При отсутствии инфекции верхних дыхательных путей — боль нетипична. Болезненные ощущения в животе и диспареуния вызывают у врача подозрение на заболевание верхних отделов половых путей. При осмотре шейка матки может казаться нормальной или иметь признаки обильных выделений. Слизистая оболочка шейки матки часто имеет рыхлую структуру.
Важно отметить, что эти симптомы и признаки гонококковой инфекции шейки матки, когда они присутствуют, неотличимы от тех, которые наблюдаются при остром цервиците другой этиологии.
Уретрит
N. gonorrhoeae может быть выделен из мочеиспускательного канала до 90 процентов женщин с гонококковым цервицитом, хотя инфекция уретры в редких случаях может протекать без сопутствующего поражения шейки матки. Кроме того, среди женщин, перенесших гистерэктомию, мочеиспускательный канал — основное место генитальной гонококковой инфекции.
Как и при гонококковом цервиците, поражение уретры обычно протекает бессимптомно. Основной симптом, когда он присутствует — дизурия. Также может присутствовать срочность или частота мочевыделения.
Воспалительные заболевания органов малого таза
Воспалительные заболевания органов малого таза встречаются примерно у 10-20 процентов пациенток с гонореей шейки матки, и N. gonorrhoeae, по оценкам — возбудитель в 40 процентах случаев заболеваний.
Учитывая высокую частоту бессимптомной гонококковой инфекции у женщин, воспалительное заболевание органов малого таза может быть первой жалобой. Симптоматические проявления включают боль в области таза/живота, аномальные вагинальные кровотечения и диспареунию. Часто эти симптомы возникают с началом менструации.
У женщин с воспалительным заболеванием органов малого таза, вызванным гонореей, заболевание может протекать более остро и с большей вероятностью возникает лихорадочное состояние, чем у женщин с негонококковым сальпингитом. Однако, степень воспаления маточных труб одинакова. Значительное воспаление, вызванное заболеванием, может присутствовать при отсутствии фульминантных симптомов.
Признаки воспалительного заболевания органов малого таза при осмотре включают болезненность живота, матки, придатков или шейки матки при движении, однако, в этом нет различия между гонококковой и негонококковой этиологиями.
Перигепатит (синдром Фитца-Хью-Куртиса)
Перигепатит — воспаление капсулы Глиссона, окружающей печень, и нередко связан с воспалительным заболеванием органов малого таза. Его связь с гонококковой инфекцией была впервые описана в 1934 году, и в настоящее время известно, что чаще всего он ассоциируется с инфекцией Chlamydia trachomatis. Когда состояние связано с инфекцией, передающейся половым путем – оно отмечается почти исключительно у пациенток.
Симптомы и признаки включают острую плевральную боль, локализованную в правом подреберье, которая может сопровождаться тошнотой, рвотой и лихорадочным состоянием. По переднему краю правой реберной дуги прослушивается шум трения. Функциональные пробы печени часто бывают нормальными или лишь слегка повышенными.
Бартолинит
Симптоматическое поражение бартолиновых желез, расположенных за половыми губами, может наблюдаться у около 6 процентов женщин с генитальной гонококковой инфекцией, в то время как бессимптомное поражение желез может наблюдаться до трети случаев. Симптомы, когда они присутствуют, включают боль в области половых губ и выделения, а признаки могут включать отек половых губ, увеличение и болезненность железы.
Синдром и его проявления также могут вызывать C. trachomatis и другие патогены, передающиеся неполовым путем.
Осложнения беременности
Урогенитальные гонококковые инфекции были связаны с хориоамнионитом, преждевременным разрывом плодных оболочек, ранними родами, низкой массой тела при рождении или маленькими для гестационного возраста младенцами и самопроизвольными абортами у беременных женщин. Сообщается, что риск этих осложнений при гонококковой инфекции примерно в два — пять раз выше, чем у неинфицированных женщин.
Кроме того, передача N. gonorrhoeae от нелеченной инфицированной матери ее ребенку может происходить в 30-50 процентах случаев. Младенцы, рожденные от инфицированных матерей, могут страдать неонатальным конъюнктивитом (офтальмия новорожденных), фарингитом, артритом и гонококкемией.
Инфекции мужского мочеполового тракта
Симптоматические урогенитальные гонококковые инфекции у мужчин включают уретрит и эпидидимит.
Уретрит
N. gonorrhoeae считается распространенной причиной уретрита. Клинические исследования инфекций, передающихся половым путем показывают, что у большинства инфицированных мужчин имеются симптоматические проявления. У пациентов с гонококковым уретритом может проявляться любая комбинация симптомов. Могут присутствовать выделения из мочеиспускательного канала гнойного или слизисто-гнойного цвета, обильные по количеству и часто появляющиеся спонтанно. Однако выделения могут быть неотличимы по внешнему виду от более тонких проявлений, наблюдающихся при негонококковом уретрите.
Редкие осложнения гонококкового уретрита могут включать лимфангит полового члена, отек полового члена, периуретральные абсцессы и поствоспалительные стриктуры.
Уретрит определяется по характерным признакам или микроскопическим обнаружениям в мазке из уретры и/или образцах мочи, указывающих на воспаление уретры.
Эпидидимит
Острый односторонний эпидидимит может быть осложнением гонококковой инфекции, хотя чаще он возникает из-за инфекции C. trachomatis, особенно у пациентов моложе 35 лет. Комбинированные гонококковые и хламидийные инфекции придатка яичка встречаются чаще, чем инфекции придатков яичка, вызываемые только N. gonorrhoeae.
Односторонняя боль и припухлость яичек могут быть единственными жалобами мужчин с эпидидимитом, при этом сопутствующий уретрит часто обнаруживается при сборе анамнеза и физикальном осмотре. Может потребоваться дополнительное тестирование, чтобы отличить инфекционные причины эпидидимита от других причин острой боли в яичках (например, перекрут, травма).
Экстрагенитальная инфекция
N. gonorrhoeae может поражать прямую кишку и глотку, хотя инфекции в этих местах обычно протекают бессимптомно. В редких случаях может произойти бактериемическое распространение с участка слизистой оболочки и, как следствие, диссеминированная инфекция. Кроме того, N. gonorrhoeae может вызывать агрессивный конъюнктивит у взрослых и подростков, который может передаваться при неполовом контакте.
Проктит
У женщин N. gonorrhoeae может передаваться в анальный канал через генитальную инфекцию из-за близости влагалища. Большинство случаев аноректальной гонококковой инфекции протекают бессимптомно. Симптомы и признаки проктита, когда они присутствуют, включают тенезмы, аноректальную боль, переполнение прямой кишки, запор, аноректальное кровотечение и слизисто-гнойные выделения. Гонококковый проктит нельзя отличить от других инфекционных причин проктита только по симптомам.
Фарингит
Большинство инфекций ротоглотки, вызванных N. gonorrhoeae, протекают бессимптомно, хотя в некоторых случаях присутствуют боль в горле, экссудат из глотки и/или шейный лимфаденит. В исследовании 192 человек, обратившихся за помощью по поводу боли в горле в условиях общей медицины, у одного процента в целом был положительный посев из горла на N. gonorrhoeae.
Хотя концентрации бактерий в глотке, как правило, ниже, чем в прямой кишке и половых органах, считается, что глотка — место, где обычно происходит горизонтальный перенос генов устойчивости к гонококкам.
Диссеминированная гонококковая инфекция
Считается, что бактериемическое распространение N. gonorrhoeae из исходного очага инфекции происходит у 0,5–3% инфицированных пациентов. За распространение могут быть ответственны факторы хозяина и микробные факторы. Большинство штаммов гонореи, которые диссеминируют, не вызывают уретрита, но инфекция на слизистой оболочке обычно предшествует случаям диссеминированной гонококковой инфекции.
Диссеминация часто приводит к одному из двух клинических синдромов: гнойному артриту или триаде теносиновита, дерматита и полиартралгии. Другие проявления диссеминированной бактериальной инфекции, такие как эндокардит, менингит и остеомиелит, встречаются редко
Конъюнктивит
Гонококковый конъюнктивит в основном поражает детей, рожденных от нелеченных матерей. У взрослых могут возникать спорадические случаи в результате аутоинокуляции из аногенитального источника.
Гонококковый конъюнктивит варьирует от легких малосимптомных инфекций до агрессивных инфекций, характеризующихся инъекцией конъюнктивы, гнойными выделениями и периорбитальным отеком, которые, если их не лечить, могут прогрессировать до изъязвления роговицы, перфорации и слепоты. Заразность прекращается в течение нескольких часов после соответствующей антибактериальной терапии.
Дифференциальная диагностика
Сходные инфекции с N. gonorrhoeae могут вызвать другие патогены, передающиеся половым путем, включая C. trachomatis, Trichomonas vaginalis и Mycoplasma genitalium, а также вирус простого герпеса и сифилис.Спровоцировать проявления урогенитальных, глоточных и ректальных симптомов, сходных с N. gonorrhoeae также могут патогенные микроорганизмы, передающиеся неполовым путем, и даже неинфекционные процессы.
Диагностика
Клинические синдромы, связанные с N. gonorrhoeae, обычно диагностируются на основании анамнеза и физикального обследования. Помимо этого, из-за недостаточной чувствительности и специфичности клинического диагноза требуется микробиологическая диагностика. В целом тест амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) — анализ выбора для начальной микробиологической диагностики инфекции N. gonorrhoeae, хотя при подозрении на устойчивость к антибиотикам посев также остается важным диагностическим инструментом.
Если методы тесты амплификации нуклеиновых кислот недоступны, для диагностики урогенитальной гонореи используют микроскопию (для мужчин), посев, обнаружение антигена и методы генетического зондирования с эндоцервикальными или уретральными мазками.
Активным в половом смысле лицам, не состоящим в длительных моногамных отношениях, врачом также может рекомендоваться скрининг генитальных и экстрагенитальных слизистых оболочек на наличие гонореи, даже если они бессимптомны. Некоторые участки слизистой оболочки могут содержать инфекцию, не вызывая симптомов, и поэтому представляют собой постоянный источник инфекции.
Первоначальная оценка
Особенности диагностического тестирования на N. gonorrhoeae при первоначальной оценке зависят от групп пациентов и клинических проявлений, но обычно оценка состоит из тестов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). Во многих случаях лечение урогенитальной инфекции, вызванной N. gonorrhoeae эмпирическое и начинается до получения результатов МАНК или других диагностических тестов. Тем не менее, установление микробиологического диагноза важно для дальнейшего лечения (например, определения необходимости повторного тестирования), ведения партнера и по соображениям общественного здравоохранения.
Как правило, при проведении диагностического теста на N. gonorrhoeae также проводится тестирование на сопутствующие инфекции, особенно C. trachomatis.
Мужчины с урогенитальными симптомами
Всем пациентам с признаками и симптомами уретрита, эпидидимита или другими урогенитальными симптомами, характерными для гонореи, врачом может рекомендоваться пройти диагностическое обследование на N. gonorrhoeae. Тест амплификации нуклеиновых кислот первой порции мочи – предпочтительный диагностический инструмент. Кроме того, приемлемый образец для МАНК — уретральный мазок.
Если для микроскопической оценки уретрита у мужчины с симптомами был взят мазок из уретры, то наличие полиморфно-ядерных лейкоцитов с внутриклеточными грамотрицательными диплококками при окрашивании по Граму образца уретры считается достаточным для установления диагноза N. gonorrhoeae.
Для диагностики также выполняется микроскопия уретрального образца. В обнаружении урогенитальной гонореи используются методы посева, обнаружения антигена и генетического зонда с уретральными мазками.
Женщины с урогенитальными симптомами
Всем полово-активным женщинам с признаками и симптомами цервицита, воспалительного заболевания органов малого таза или другими урогенитальными симптомами, характерными для гонореи, может быть рекомендовано пройти диагностическое обследование на N. gonorrhoeae. МАНК вагинального мазка, взятого врачом, считается предпочтительным диагностическим тестом. Для теста амплификации нуклеиновых кислот, эндоцервикальный мазок — в равной степени подходящий альтернативный образец. Моча и жидкая среда мазка Папаниколау также считаются приемлемыми образцами для МАНК.
Если методы МАНК недоступны, для диагностики урогенитальной гонореи используют методы посева, обнаружения антигена и генетического зонда с эндоцервикальными мазками.
Бессимптомные пациенты
Поскольку большое количество гонококковых инфекций протекает бессимптомно, рутинный скрининг с помощью МАНК может предлагаться пациентам с высоким риском инфекции и осложнений гонореи, обращающимся за помощью по другим причинам.
Диагностическое тестирование на урогенитальную гонорею у бессимптомных пациентов, как правило, такое же, как и у пациентов с симптомами (т. е. МАНК первой порции мочи у мужчин и вагинальный мазок у женщин). Для мужчин используют окрашивание по Граму, хотя при отсутствии симптомов оно менее чувствительно. Таким образом, если окраска по Граму у бессимптомного мужчины отрицательна, тест амплификации нуклеиновых кислот проводят при подозрении на гонорею из-за факторов риска.
Недавний контакт
У пациентов, обратившихся в течение одной-двух недель после потенциального или известного контакта с гонореей, для обоснования решения о лечении диагностические тесты не используются. Таких пациентов лечат эмпирически. Тем не менее, поскольку установление микробиологического диагноза важно и по другим причинам, диагностическое тестирование на N. gonorrhoeae (и другие ИППП) может быть рекомендовано проводить в месте контакта, как и у пациентов с симптомами.
Стойкие симптомы
У пациентов с подтвержденной гонококковой инфекцией, у которых сохраняются симптомы после соответствующей терапии при хорошей приверженности и отсутствии повторного контакта возможна первичная неэффективность лечения. У таких пациентов возможна устойчивая к антибиотикам гонорея, оценивающаяся с помощью посева и определения чувствительности к противомикробным препаратам в качестве предпочтительного диагностического метода (с одновременным проведением МАНК или без него). Для посева используются эндоцервикальные, уретральные, фарингеальные или ректальные мазки со специальной обработкой.
Рецидивирующие симптомы
Рецидив симптомов после первоначального разрешения приводит к повторному обследованию на гонорею и другие инфекции, передающиеся половым путем, вызывающие уретрит или цервицит, включая хламидиоз, бактериальный вагиноз и другие патогены. В условиях рецидива симптомов, МАНК первой порции мочи у мужчин и вагинального мазка у женщин остается тестом выбора для оценки реинфекции
Диагностические методы
N. gonorrhoeae можно идентифицировать с помощью нескольких диагностических методов. Чувствительность и специфичность этих методов сильно различаются. В целом, тест амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) считается наиболее точным и, следовательно, предпочтительным диагностическим тестом как для генитальной, так и для экстрагенитальной инфекции. Дополнительным преимуществом считается то, что МАНК сохраняет точность образцов, взятых у пациентов (вагинальный мазок у женщин и моча у мужчин, ректальные и глоточные мазки). Дополнительные диагностические тесты включают посев, микроскопию и другие тесты на основе нуклеиновых кислот (например, гибридизацию зондов).
Конкретный тест и образец для использования зависят от клинического сценария.
Амплификация нуклеиновых кислот — использование теста амплификации нуклеиновых кислот рекомендуется в качестве оптимального метода диагностики генитальных и экстрагенитальных инфекций, вызванных N. gonorrhoeae (и C. trachomatis, частым сопутствующим патогеном), у лиц с симптомами и без них. По сравнению с культурой МАНК дает быстрые результаты (в течение нескольких часов) и повышенную чувствительность. Основным недостатком методологии теста амплификации нуклеиновых кислот считается то, что она не позволяет определить чувствительность к антибиотикам, что имеет первостепенное значение при подозрении на резистентную к антибиотикам инфекцию.
Методология МАНК заключается в амплификации последовательностей ДНК или РНК N. gonorrhoeae с использованием различных методов, таких как полимеразная цепная реакция (ПЦР), транскрипционно-опосредованная амплификация (ТМА) или амплификация замещения цепи (SDA). МАНК теоретически может обнаруживать всего один организм на образец, в то время как порог обнаружения других методов составляет примерно 1000 организмов. Хотя чувствительность МАНК, как правило, выше, чем посева, чувствительность отдельных МАНК (например, ПЦР, ТМА) зависит от МАНК и типа образца.
Работа с урогенитальными образцами — МАНК может выполняться на самых разных урогенитальных образцах, включая эндоцервикальные (включая тонкую препарированную среду для скрининга рака шейки матки) и вагинальные образцы, образцы мочи (мужчин и женщин) и уретральные образцы (только мужчины). Предпочтительные образцы — моча первого сбора для мужчин и вагинальный мазок для женщин. Эндоцервикальный мазок подходит, если пациент уже проходил обследование с помощью зеркала по другим причинам.
Тестирование МАНК на вагинальных мазках так же эффективно, как и на цервикальных мазках. Чувствительность тестирования мочи у женщин несколько ниже по сравнению с вагинальными образцами. Напротив, у мужчин, чувствительность и специфичность МАНК на образцах мочи или уретры одинаковы.
Окрашивание по Граму (микроскопия)
Основная роль микроскопии заключается в диагностике уретрита у мужчин с симптоматическими проявлениями. Из-за высокой специфичности, окраска по Граму образца мужской уретры, демонстрирующая полиморфно-ядерные лейкоциты с внутриклеточными грамотрицательными диплококками, может считаться диагностической для инфекции N. gonorrhoeae у мужчин.
Окрашивание по Граму имеет низкую специфичность у женщин по сравнению с мужчинами из-за возможного присутствия других непатогенных грамотрицательных диплококков в цервикальном секрете. Таким образом, у женщин предпочтительны другие методы диагностики.
Посев
Основное преимущество посева — оценка чувствительности к антибиотикам, что имеет особое значение при подозрении на резистентную к антибиотикам инфекцию. Сообщаемая чувствительность культуры колеблется от 72 до 95 процентов, в зависимости от сравнительного анализа, места отбора проб и групп пациентов. Основным недостатком посева считается то, чувствительность посева снижается при бессимптомной инфекции до 65-85%.
Культуры N. gonorrhoeae обрабатываются на агаре Тайера-Мартина, что предотвращает разрастание другой эндогенной флоры.
Мазки из уретры получают путем введения мужского уретрального ватного тампона на 2–3 сантиметра в отверстие уретры и поворота на 360 градусов два–три раза;
Цервикальные образцы берутся путем введения кончика тампона на 1–2 сантиметра в цервикальный зев и поворота на 360 градусов два–три раза;
Ректальные образцы получают, вставив тампон на 3–4 см в свод прямой кишки;
Фарингеальные образцы берутся из задней части глотки с помощью тампона.
Кожные проявления гонореи
Распознавание кожных проявлений, связанных с гонореей, может помочь в ранней диагностике, тем самым уменьшая передачу болезни и снижая риск осложнений.
Кожные поражения, связанные с гонорейной инфекцией, могут возникать в результате прямой инокуляции (первичная кожная гонорея), первичных инфекций слизистых оболочек (вторичная кожная гонорея) или диссеминированного заболевания (диссеминированная гонококковая инфекция).
Первичная кожная гонорея
Первичная кожная гонорея может возникать в генитальной или экстрагенитальной локализации. Поскольку клинические признаки неспецифичны, распознавание этих поражений как проявления гонореи требует высокой степени клинической подозрительности.
Экстрагенитальная — экстрагенитальная первичная кожная гонорея встречается редко. Этому обычно предшествует травма кожи в анамнезе, облегчающая проникновение организма в неслизистую кожу. Отмечалось о различных клинических проявлениях, в том числе герпетиформных или негерпетиформных пустул пальцев, абсцессах, шанкриформных поражениях и надлобковых эктимах.
Генитальная — хотя и не такая редкая, как экстрагенитальная, первичная гонорея кожи гениталий встречается не часто. Обычно это происходит при клиническом отсутствии признаков или симптомов инфекции уретры или шейки матки, хотя может иметь место сопутствующее поражение этих участков. В отличие от экстрагенитальной первичной кожной гонореи, предшествующая травма в анамнезе (помимо нормальной половой активности) обычно отсутствует.
Потенциальные клинические признаки этого варианта включают эритематозные пустулы полового члена диаметром 1-2 мм, флюктуирующие фурункулоподобные узелки диаметром до 2 см, уплотненные абсцессы, неглубокие эрозии диаметром несколько миллиметров и перфорированные уплотненные язвы различного размера. У мужчин вовлечение вентрального пениоскротального отверстия — распространенное явление.
Вторичная кожная гонорея
Кожные поражения при гонорее могут возникать в сочетании с мочеполовыми, аноректальными или глоточными инфекциями.
Половые органы — гонококковые инфекции мочеполовой системы, как правило, более симптоматичны у мужчин (90 процентов), чем у женщин (50 процентов). Помимо дизурии и спонтанных обильных и гнойных выделений из полового члена, обычно характерных для гонококкового уретрита у мужчин, отек и эритема обычно развиваются в уретральном отверстии и реже возникают на головке полового члена или крайней плоти. В тяжелых случаях может развиться фимоз.
У женщин шейка матки — основное место инфекции, и, хотя у многих женщин симптомы отсутствуют, могут возникать такие симптомы, как дизурия, диспареуния, кровянистые выделения из влагалища и вагинальные кровотечения, вызванные половым актом. Нечасто из-за распространения инфекции может развиться поражение кожи гениталий, проявляющееся пустулами размером 1–2 мм, болезненными флюктуирующими узелками или небольшими язвами.
Также к кожным поражениям может привести инфекция железистых структур слизистой оболочки гениталий. Инвазия N. gonorrhoeae в железы Тайсона или Купера у мужчин или бартолиновые железы, или железы Скина у женщин иногда проявляется воспалительными папулами или пустулами на коже половых органов.
Анальные инфекции — аноректальные инфекции могут вторично по отношению к перианальному заражению цервикальными инфекциями у женщин и часто протекают бессимптомно. Когда симптомы присутствуют, анальный зуд — первичный симптом с редкими вторичными проявлениями — эритемой и лихенизацией. Другие потенциальные проявления аноректальной инфекции включают выделения из прямой кишки, болезненные испражнения и стул с примесью крови.
Пероральные инфекции. В редких случаях у пациентов с фарингеальной гонорейной инфекцией могут возникать небольшие язвы в полости рта и эритема слизистой.
Диссеминированная гонококковая инфекция
Диссеминированная гонококковая инфекция (ДГИ) встречается менее чем у 3% больных гонореей. Риск инфекции может увеличить дефицит комплемента, возникающий при системной красной волчанке.
Диссеминированную гонококковую инфекцию подразделяют на два клинических синдрома: синдром теносиновита-дерматита (триада дерматитов, теносиновитов и полиартралгий без гнойного артрита) и синдром гнойного артрита без сопутствующих поражений кожи.
Теносиновит, дерматит, синдром полиартралгии
Синдром теносиновита, дерматита, полиартралгии характеризуется триадой олигоартралгии, теносиновита и дерматита. Кроме того, на острой стадии болезни возникают конституциональные симптомы, такие как лихорадочное состояние, озноб и общее недомогание.
Поражение кожи встречается у 60-90% больных теносиновитом, дерматитом, синдромом полиартралгии. Считается, что кожные поражения возникают вторично по отношению к бактериальной эмболизации и образованию кожных микроабсцессов. У пациентов появляются прогрессирующие точечные петехиальные пятна, образуя папулы, пустулы, везикулы или буллы, которые могут становиться геморрагическими или некротическими. Характерными обнаружениями считаются геморрагические везикулы или пустулы диаметром от 2 до 5 мм. Поражения у отдельного пациента могут находиться на нескольких стадиях развития.
Кожные поражения чаще всего возникают на дорсальных поверхностях дистальных отделов конечностей вблизи суставов. Проявления на туловище, волосистой части головы или лица встречается исключительно редко. Обычно присутствует от 2 до 10 бессимптомных поражений, однако иногда у пациентов развивается их более сорока. Часто происходит заживление без рубцов. Иногда возникают уртикарные, мишеневидные, узловатые эритемоподобные или васкулитные поражения.
Синдром гнойного артрита без поражения кожи
Синдром гнойного артрита без поражения кожи обычно следует за нелеченным теносиновитом, дерматитом, синдромом полиартралгии и характеризуется гнойным артритом, проявляющийся болью, покраснением, отеком и уменьшением объема движений в одном или нескольких суставах. Наиболее часто затрагиваются колени, запястья и лодыжки. Редко наблюдаются кожные поражения, подобные наблюдаемым при диссеминированной гонококковой инфекции.
Диагностика
Точный диагноз гонорейной инфекции требует тщательного сбора анамнеза, физического осмотра и лабораторных исследований. Лабораторные тесты, используемые для диагностики, включают микроскопию, посев и тесты на амплификацию нуклеиновых кислот.
У пациентов с подозрением на диссеминированную гонококковую инфекцию (ДГИ) в дополнение к посевам крови и синовиальной жидкости проводится посев кожных поражений путем взятия мазков из пустул или из образцов тканей, если пустулы отсутствуют. Урогенитальные, ректальные и фарингеальные образцы также берутся для посева, так как у пациентов с диссеминированной гонококковой инфекцией часто есть признаки урогенитальной, ректальной или фарингеальной инфекции, несмотря на отсутствие симптомов в этих областях. У пациентов с кожными поражениями диссеминированной гонококковой инфекции положительны только от десяти до двадцати процентов культур кожи. Однако результаты посева могут быть необходимы для выявления других инфекционных причин.
Как правило, предварительный клинический диагноз гонореи требует лечения до получения результатов лабораторных исследований.
Гистопатология
Гистопатологические данные при кожной гонорее обычно неспецифичны, что ограничивает использование биопсии кожи для диагностики. В эпидермисе может наблюдаться умеренный спонгиоз, внутриэпидермальные везикуляции, экзоцитоз нейтрофилов, пустулы или некроз. В дерме обычно присутствуют признаки лейкоцитокластического васкулита с ассоциированными микротромбами в кровеносных сосудах.
Обнаружение диплококков при окрашивании тканей по Граму из очагов поражения при диссеминированной гонококковой инфекции встречается редко. При обнаружении, бактерии обычно локализуются в стенках и просветах кожных сосудов или в дермальном воспалительном инфильтрате. При гистопатологическом исследовании пустулезные поражения первичной кожной гонореи гораздо чаще демонстрируют диплококки.
Гонококковые антигены могут быть обнаружены с помощью прямой иммунофлюоресценции более чем в 50% случаев диссеминированной гонококковой инфекции. Однако прямая иммунофлуоресценция обычно не проводится из-за наличия более высокоспецифичных и чувствительных тестов амплификации нуклеиновых кислот (таких как полимеразная цепная реакция [ПЦР]), которые могут обнаруживать даже присутствие одного организма.
Дифференциальная диагностика
Кожные проявления гонорейной инфекции непатогномоничны. Таким образом, многие другие расстройства имеют схожие клинические признаки. Другие кожные бактериальные инфекции могут проявляться пустулами или фурункулами, подобными наблюдающимся при первичной кожной гонорее. Поэтому у пациентов с генитальными язвами учитывается возможность сифилиса, простого герпеса, донованоза, венерической лимфогранулемы и неинфекционных заболеваний (таких как синдром Бехчета).
Акральные геморрагические пустулы диссеминированной гонококковой инфекции отличают от акральных очагов Джейнуэя и узлов Ослера, образующихся, в некоторых случаях, при инфекционном эндокардите, и геморрагических петехий или пустул, возникающих на фоне менингококкемии. В отличие от диссеминированной гонококковой инфекции, при менингококкемии обычно отсутствуют выраженные артриты и теносиновиты. На возможность инфекционного эндокардита указывают дополнительные клинические признаки, такие как впервые появившиеся шумы в сердце или «осколочные» кровоизлияния на ногтях.
Анальный зуд при аноректальной гонорее иногда принимают за контактный дерматит, кандидоз, неспецифическую опрелость, венерическую лимфогранулему и другие заболевания.
Лечение гонореи
(в соответствии с протоколами США и стран Европы)
Лечение гонореи проводит и назначает врач — гинеколог, врач — уролог, врач — венеролог по результатам проведенной диагностики.
Первоначальное лечение урогенитальной и аноректальной инфекций
Тревожные показатели устойчивости N. gonorrhoeae к антибиотикам, зарегистрированные во всем мире, сделали лечение неосложненных гонококковых инфекций более сложным, с меньшим количеством вариантов лечения, чем в прошлом.
Устойчивость к противомикробным препаратам — наблюдение за моделями устойчивости Neisseria gonorrhoeae во всем мире продемонстрировало растущую устойчивость к нескольким классам антибиотиков, включая пенициллины, тетрациклины, макролиды и фторхинолоны. По данным эпидемиологических исследований среди препаратов класса цефалоспоринов цефтриаксон имеет самые низкие показатели лекарственной устойчивости гонококков.
Цефтриаксон в качестве предпочтительной монотерапии — цефтриаксон считается стандартным средством лечения гонореи. При подозреваемой или подтвержденной неосложненной урогенитальной или аноректальной гонококковой инфекции врачом может назначаться однократное внутримышечное введение цефтриаксона (от 500 мг до 1 г в зависимости от массы тела и показаний)
Предположительное лечение хламидиоза — из-за высокого уровня коинфекции врачом может быть назначено предполагаемое лечение C. trachomatis, если только оно не было исключено микробиологическим тестированием. Для предполагаемого лечения C. trachomatis у небеременных женщин с гонококковой инфекцией врач может рассмотреть назначение доксициклина. Доза доксициклина может составлять 100 мг два раза в день в течение семи дней. При лечении хламидиоза, альтернативой доксициклину может рассматриваться азитромицин.
Альтернативные схемы — к ним относятся другие цефалоспорины (включая цефиксим). Однако, они резервируются для пациентов с урогенитальной или аноректальной инфекцией, когда цефтриаксон недоступен для применения из-за тяжелой аллергии.
Инфекции глотки – инфекционные поражения глотки труднее поддаются лечению и могут служить резервуаром бессимптомных и резистентных инфекций. Терапия первой линии при фарингеальных инфекциях такая же, как и при урогенитальных и аногенитальных инфекциях. При использовании альтернативных схем существует высокий риск неэффективности лечения. Все пациенты с фарингеальной инфекцией по рекомендации врача проходят тест на излечение после проведенного лечения с помощью посева (через семь дней после терапии) или тестов на амплификацию нуклеиновых кислот (МАНК; через 14 дней после терапии).
Скрининг на ВИЧ — лица, у которых диагностирована инфекция, передающаяся половым путем, подвергаются высокому риску инфицирования ВИЧ, и им, по рекомендации врача, назначается тестирование на ВИЧ.
Последующее наблюдение — пациенты, у которых сохраняются симптомы, повторно обследуются на предмет неэффективности лечения или наличия других инфекций, передающихся половым путем. Все пациенты с подтвержденной гонококковой инфекцией повторно обследуются через три месяца после лечения для выявления реинфекции.
Неэффективность лечения — подозревается у лиц с постоянными или рецидивирующими симптомами вскоре (например, через три-пять дней) после завершения терапии. Если повторное заражение маловероятно, образцы из мест контакта отправляются на посев и МАНК, а культуральные изоляты проходят тестирование на чувствительность.
Ведение партнеров — для предотвращения повторного заражения и борьбы с распространением N. Gonorrhoeae необходимо лечение половых партнеров пациента.