Дерматит вульвы определяется как острая, подострая или хроническая воспалительная реакция кожи женских половых органов вследствие повреждения эпидермиса внешними возбудителями. Состояние может быть вызвано как раздражающими, так и иммунными механизмами. Первоначально самоограничивающееся заболевание может стать хроническим, если сохраняется причина или основная предрасположенность.
Дерматит вульвы поражает топическую «особую область», а именно область кожи с определенной структурой и особыми функциональными свойствами, позволяющими ей адаптироваться к физиологическим особенностям. Анатомия кожи больших половых губ характеризуется ороговевающим плоским эпителием с обильным оволосением (лобковые волосы) и сальными, эккринными и апокриновыми потовыми железами. Большие половые губы охватывают неороговевающие участки малых половых губ, отверстие уретры, клитор и вход во влагалище.
Дерматит вульвы нередко имеет хроническое течение со значительной болезненностью, обычно характеризующейся многократным предварительным лечением всех видов. Часто именно симптом «непреодолимый зуд» становится поводом для обращения к врачу. Таким образом, 5-10% всех случаев кожного зуда приходится на область женских половых органов, что иллюстрирует общую значимость этого заболевания.
Причины дерматита вульвы
Причины дерматита вульвы традиционно делятся на две группы: эндогенные (атопический дерматит, себорейный дерматит) и экзогенные (раздражающий или аллергический контактный дерматит). Однако эти категории не взаимоисключающие, и у отдельных пациенток возможно одновременное существование обеих причин:
● Атопический дерматит − у женщин с атопическим дерматитом негенитальных локализаций появление эритемы в губных складках, перианальной области и в ягодичной складке представляет собой атопический дерматит вульвы. Однако в таких случаях важно исключить раздражающий или аллергический контактный дерматит как осложняющий фактор.
● Раздражающий и аллергический контактный дерматит – повторяющийся контакт с раздражителями, такими как мыло и другие средства личной гигиены, салфетки, дезодоранты, пот и моча, считается наиболее частой причиной дерматита вульвы. Хотя воздействие раздражителей, может быть первоначальной причиной дерматита, в некоторых случаях возникает вторичная сенсибилизация к аллергенам. Распространенные причины аллергического контактного дерматита включают ароматизаторы и консерванты в составе увлажняющих кремов и салфеток (например, метилхлоризотиазолинон [MCI] и метилизотиазолинон [MI]).
У женщин с персистирующими симптомами вульвы в качестве причины аллергического дерматита вульвы нередко выступают активные и инертные компоненты местных лекарственных средств. Также причинным фактором дерматита вульвы считается контактная аллергия на местные кортикостероиды. Кроме того, возможна чувствительность к латексу или белкам в семенной плазме.
Редко отмечалось о реакциях типа I (гиперчувствительность немедленного типа) и типа IV (гиперчувствительность замедленного типа) на сперму, но их учитывают у пациенток с крапивницей или дерматитом, проходящих при использовании презерватива или воздержании от полового акта.
● Системный контактный дерматит
Менее распространенная, но отмечающаяся причина сыпи на гениталиях — системный контактный дерматит. У пациентов, чувствительных к местному аллергену, может развиться контактный дерматит при системном воздействии этого аллергена (например, при приеме внутрь, парентеральном введении или ингаляции). Обычно в качестве причины рассматриваются четыре основные группы аллергенов: металлы (например, никель, кобальт и хром); лекарства (например, гидроксизин, антигистаминное средство на основе этилендиамина или пероральные препараты, содержащие пропиленгликоль).; продукты растительного происхождения, отдушки и ароматизаторы (например, цитрусовые, вино, пиво, корица, кола, карри, ваниль или другие ароматизаторы); и консерванты (например, формальдегид в аспартаме).
Патофизиология
Ткань вульвы более проницаема, чем открытая кожа, из-за различий в структуре, окклюзии, гидратации и восприимчивости к трению. Кожа вульвы особенно уязвима к раздражителям. По сравнению с другими областями тела, роговой слой, покрывающий вульву, по-видимому, менее эффективно функционирует в качестве барьера, тем самым обеспечивая повышенную восприимчивость к раздражителям. Например, консерванты, такие как бензалкония хлорид и малеиновая кислота, вызывают большую реакцию после нанесения на нормальную кожу вульвы, чем при нанесении на кожу предплечья.
Кожа вульвы также чувствительна к аллергенам. Новое воздействие аллергена, скорее всего, вызовет реакцию, хотя пациенты также могут реагировать на продукты, которые они использовали в течение месяцев или лет. Развитие реакции гиперчувствительности замедленного типа (IV тип) занимает от 12 до 72 часов, обычно носит зудящий характер и часто длится несколько недель. В острых случаях часто отмечается воздействие, произошедшее за две недели до появления дерматита. В хронических случаях дерматит может присутствовать в течение месяцев или лет. Идентификация вызывающего раздражение триггера у таких пациентов может быть затруднена.
Симптомы
При остром дерматите вульвы на коже проявляется эритема от легкой до тяжелой степени различной выраженности с некоторым шелушением на сухих участках. Вдоль губных складок могут присутствовать трещины. Выделения из-за расчесывания считаются распространенным явлением и могут осложняться вторичной инфекцией дрожжами или бактериями (например, золотистым стафилококком, Streptococcus pyogenes или Escherichia coli). Хотя корки и чешуйки обычно наблюдаются при дерматите в других частях тела, во влажных областях вульвы эти признаки часто отсутствуют.
В хронических случаях слизистая оболочка вульвы становится эритематозной и может проявляться папилломатозом, признаком хронического воспаления. Происхождение папилломатоза вульвы неясно и заболевание не относится причинному фактору боли в вульве.
Наиболее распространенный симптом дерматита вульвы — зуд, который может носить интенсивный характер и, в том числе, быть ночным. Другие симптомы включают боль, жжение, покалывание или раздражение. Симптомы могут осложняться жарой, потоотделением, стрессом или менструацией. Часто дерматит усугубляют самолечение и чрезмерное мытье вульвы.
В ответ на раздражение эпителия и постоянный зуд пациентка может хронически тереть и царапать свою кожу. Повторяющиеся циклы интенсивного зуда и расчесывания приводят к утолщению кожи вульвы и усилению шероховатости на коже (лихенификация), состоянию, называемому хроническим простым лишаем. Кожные складки губ кажутся сильно увеличенными, часто отечными, а волосы на лобке могут быть ломкими или редкими. Другие изменения включают гипопигментацию или гиперпигментацию и гиперкератоз. Благодаря местному увлажнению чешуйки обычно отсутствуют, а поверхность кожи выглядит мягкой и побелевшей.
Диагностика
Диагноз дерматита вульвы в большинстве случаев клинический, основанный на симптомах, личной или семейной истории атопии или личном анамнезе воздействия на вульву лекарств, парфюмерии или других химических веществ, вызывающих стойкое раздражение.
У врачей может возникнуть высокий индекс подозрения на контактную аллергию при любом хроническом дерматите вульвы и для диагностики этого состояния у пациенток проводится патч – тест. Частота клинически значимых результатов патч – теста у пациенток с симптоматическими жалобами на вульву высока и колеблется от 16 до 54 процентов. Если диагноз неясен или есть подозрение на неоплазию — проводится гистопатологическое исследование.
Анамнез
У женщин с жалобами на дерматит вульвы собирают анамнез, включающий личную или семейную историю атопии (например, атопического дерматита, астмы, ринита, конъюнктивита) или аутоиммунных заболеваний. Кроме того, отмечаются:
● основные жалобы пациентки — зуд может варьироваться от легкого до невыносимого, иногда мешая сну или другим видам деятельности. Когда дерматит поражает участки слизистой оболочки, жжение, раздражение и покалывание встречаются чаще, чем зуд, и симптомы часто усиливаются во время менструации и при половом акте;
● гигиенические правила пациентки (например, ежедневное использование прокладок, женских товаров, детских салфеток). Женщины часто ошибочно считают свои личные практики безопасными, поскольку применяют их в течение длительного времени. Кроме того, «чистые» или натуральные продукты, присутствующие в ежедневных прокладках, могут содержать аллергены, к которым пациенты могут стать сенсибилизированными;
● подвергалась ли пациентка лечению лекарствами, потенциально содержащими аллергены;
● носит ли пациентка окклюзионную одежду, такую как обтягивающая одежда из лайкры, облегающее нижнее белье, некоттонное нижнее белье или стринги. Эти типы одежды задерживают пот, способствуют развитию кандидоза, натирают кожу и облегчают проникновение аллергенов у чувствительных людей. Аллергия на текстильные красители и текстильные формальдегидные смолы может быть дополнительной причиной вагинального зуда;
● наносила ли пациентка какие-либо лекарства (например, противогрибковые препараты местного действия, кортикостероиды, анестетики) или другие средства (например, смазочные материалы, спермициды, ароматизированное мыло или дезодорант) на вульву;
Кроме того, важный фактор в истории болезни наличие у пациентки недержание кала или мочи, являющихся раздражителями кожи.
Физикальный осмотр
Физикальный осмотр включает:
● Тщательный визуальный осмотр вульвы – оценивается наличие признаков воспаления (эритема, отек, экскориации, трещины, шелушение), изменений в структуре вульвы (выпадение/дистальное уплощение малых половых губ, спайки крайней плоти клитора с головкой, сужение внутреннего отверстия) и признаков атрофии, указывающих на длительное воспаление или воспалительный дерматоз вульвы, такой как склерозирующий лишай или обратный псориаз.
● Влагалищное обследование – диагностируется наличие признаков воспаления (эритема, отечные эрозии, повреждения) или атрофии. Проводится оценка выделений из влагалища, включая рН, запах, микроскопия физиологическим раствором и гидроксидом калия, а также тест на амплификацию нуклеиновых кислот, для исключения острого вагинита или десквамативного воспалительного вагинита. Если по результатам обследования подозревается кандидоз, проводится вагинальный посев и/или тест на амплификацию нуклеиновых кислот, даже если микроскопия отрицательна.
● Полное обследование кожи – проводится полное обследование кожи, а также полости рта, ногтевого ложа, сгибательных и разгибательных поверхностей и волосистой части головы на предмет наличия негенитального дерматита (например, атопического дерматита, себорейного дерматита, псориаза). Отмечается наличие чешуйчатых бляшек на коже головы или изъязвления на ногтях, указывающие на псориаз. Также обращается внимание на десквамативный гингивит или щечные стрии Уикхема, свидетельствующие о красном плоском лишае.
Лабораторные исследования
Патч – тест для диагностики аллергии
Тестирование рекомендуется для исключения аллергического контактного дерматита и может быть полезно для проведения различия между атопическим дерматитом или раздражающим дерматитом и аллергическим контактным дерматитом. Положительные тесты на соответствующие вещества встречаются у 25-60 процентов женщин с зудом вульвы; чаще всего речь идет о ароматизаторах, лекарствах и консервантах.
Биопсия
Биопсия обычно не проводится пациентам с дерматитом вульвы. Однако этот анализ может потребоваться, если диагноз не может быть поставлен по клиническим показаниям или есть подозрение на неоплазию.
Гистопатология
Гистопатологически острый дерматит вульвы характеризуется спонгиозом (внутриэпидермальным отеком) и дермальным инфильтратом лимфоцитов с редкими эозинофилами. Хронические поражения могут проявляться изменениями хронического простого лишая, состоящими из удлинения, расширения сетчатых гребней и нерегулярного утолщения мальпигиева слоя сетчатых гребней (акантоз), гиперкератоза и паракератоза с небольшим воспалительным инфильтратом в глубине кожи. При подозрении на хронический кандидозный вульвовагинит у пациенток с отрицательной микроскопией и посевом выделений из влагалища может быть необходимым периодическое окрашивание на дрожжи кислотой Шиффа.
Дифференциальная диагностика
Воспалительные дерматозы вульвы (например, склерозирующий лишай, красный плоский лишай, псориаз, себорейный дерматит), инфекции (например, вирус папилломы человека [ВПЧ], простой герпес, кандида), неоплазия и болевые синдромы вульвы — все это источники жалоб на область вульвы. Эти состояния исключаются с помощью лабораторных анализов и при необходимости, биопсии кожи.
Воспалительные дерматозы вульвы
Распространенные воспалительные дерматозы, поражающие вульву, включают:
● Склерозирующий лишай – это хроническое, прогрессирующее, воспалительное заболевание слизистой оболочки вульвы, встречающееся у женщин всех возрастов, с максимальной частотой у девочек препубертатного возраста и женщин в перименопаузе или постменопаузе. Зуд, раздражение и дискомфорт — преобладающие симптомы, хотя у женщин они могут протекать совершенно бессимптомно даже при наличии активного заболевания. Для склерозирующего лишая характерна «пергаментоподобная» кожа, хотя нередки утолщенные, гиперпластичные или лишайнизированные участки. Трещины и телеангиэктазии считаются обычным явлением.
Нелеченное заболевание приводит к потере нормальной архитектуры наружных половых органов и сужению влагалищного отверстия. Диагноз может быть подтвержден гистологическим исследованием образцов биопсии, если существуют клинические сомнения в диагнозе или если есть опасения по поводу возможной неоплазии. У пациентов со склерозирующим лишаем также может развиться хронический простой лишай в результате хронического расчесывания, и для правильного диагноза может потребоваться более одной биопсии.
● Красный плоский лишай вульвы – может проявляться эрозивными, папулосквамозными или гипертрофическими поражениями. Эрозивный плоский лишай считается наиболее распространенным типом и обычно поражает внутренние части вульвы и влагалища. При длительном заболевании может наблюдаться выпадение малых половых губ и сужение входного отверстия. Диагноз может подтвердить биопсия кожи для обычного гистопатологического исследования. Иммунофлюоресцентные исследования необходимы для дифференциации эрозивного красного плоского лишая от аутоиммунных заболеваний, сопровождающихся образованием пузырей (например, пемфигоида слизистой оболочки и пузырчатки).
● Вульвовагинально — десневой синдром – это разновидность эрозивного красного плоского лишая, который может поражать влагалище, вульву и ротовую полость, либо одновременно, либо по отдельности. Поражения вульвы представляют собой болезненные стекловидные эрозии, в то время как те, что находятся во влагалище, могут быть эритематозными и рыхлыми. Во влагалище могут развиться синехии. Пациенты обычно испытывают раздражение и боль, а также могут присутствовать серозно-кровянистые выделения из влагалища.
● Псориаз – проявляется в виде ярко-красных, резко очерченных поражений, возвышающихся над окружающей нормальной кожей. Серебристые чешуйки, обычно наблюдаемые при псориазе, можно увидеть на лобке. Наличие типичных псориатических поражений на других участках тела может говорить о диагнозе. Для подтверждения может быть проведена биопсия кожи.
● Себорейный дерматит – это хроническое воспалительное заболевание, обычно поражающее участки тела, богатые сальными железами, такие как волосистая часть головы, лицо, подмышечные впадины, пах и верхняя часть туловища. Вовлечение вульвы встречается редко. Поражения эритематозные, плохо очерченные и шелушащиеся.
Инфекции — кандидозный вульвовагинит вызывает зуд, раздражение, жжение и болезненность вульвы. Кандидозную инфекцию часто сопровождают кожные проявления хронического простого лишая. Кандидоз реже встречается у женщин в постменопаузе, но может возникнуть у тех, кто принимает заместительную терапию эстрогенами или сильнодействующие местные кортикостероиды (например, для лечения склероза красного лишая). Кандидозная инфекция исключается с помощью посева или теста на амплификацию нуклеиновых кислот.
При наличии зловонного экссудата, для диагностики вторичной бактериальной инфекции из вульвы проводится тестирование на бактериальные культуры.
Тестирование на вирус простого герпеса может рекомендоваться врачом при обнаружении рецидивирующих изъязвлений, поскольку они могут быть признаком генитального герпеса.
Интраэпителиальная неоплазия вульвы — связанная с ВПЧ-инфекцией или не связанная с ВПЧ, может вызывать раздражение, зуд вульвы, приподнятые или макулярные поражения. Для постановки диагноза необходима биопсия вульвы. Подходящие места для биопсии определяются с помощью физического осмотра и кольпоскопии.
Рак вульвы — у большинства пациенток с раком вульвы наблюдается одноочаговая бляшка, язва или образование (мясистое, узловатое или бородавчатое) на больших половых губах, в то время как малые половые губы, промежность и клитор поражаются реже. Зуд, как правило — наиболее распространенная жалоба, особенно если имеется сопутствующий воспалительный дерматоз вульвы (например, склерозирующий лишай или хронический простой лишай). Также могут присутствовать кровотечение, выделения или увеличенный паховый лимфатический узел, но пациенты также могут протекать бессимптомно. Для постановки диагноза необходима биопсия вульвы
Болезнь Педжета — обычно имеет экзематозный вид и может возникнуть в любом месте вульвы. Наиболее распространенный симптом — зуд. Диагноз основывается на характерной гистопатологии. Биопсия вульвы выполняется пациенткам с подозрительными поражениями, в том числе с персистирующими зудящими экзематозными поражениями, не проходящими в течение шести недель соответствующей терапии. Инвазивные аденокарциномы могут присутствовать внутри или под поверхностным поражением или в отдаленных несмежных участках. Врачом может рассматриваться возможность выявления основного злокачественного новообразования.
Болевые синдромы вульвы — боль в вульве может быть связана с определенным заболеванием (инфекционным, воспалительным, опухолевым или неврологическим). Вульводиния относится к дискомфорту в вульве неизвестной этиологии, обычно описываемому как жгучая боль, сопровождающаяся аллодинией при вестибулярном/ вульварном Q-tip исследовании. Кожный зуд встречается редко, тем не менее, постоянный зуд и эритема при отрицательной культуре дрожжей, неспецифической биопсии вульвы и отсутствии реакции на стандартное лечение повышают вероятность вульводинии. Вульводиния — это диагноз исключения после того, как были исключены конкретные, релевантные расстройства.
Вульвовагинальная атрофия — характеризуется сухостью, воспалением и истончением эпителиальной оболочки влагалища и нижних мочевыводящих путей из-за потери эстрогена. Симптомы включают сухость влагалища, жжение, зуд, выделения, кровотечение и диспареунию. Также могут возникать симптомы со стороны мочевыводящих путей (например, частота, рецидивирующая инфекция). Диагноз клинический, основанный на типичном обнаружении бледного, сухого, тонкого эпителия влагалища, являющегося гладким и блестящим с потерей большей части ворсинок. Лабораторный анализ показывает базовый рН влагалища при отсутствии других причин (например, инфекции, крови или спермы) и парабазальных клеток при микроскопии.
Лечение
(в соответствии с протоколами США и стран Европы)
Лечение дерматита вульвы проводится и назначается врачом – гинекологом, по результатам проведенной диагностики. Терапия проходит с учетом мультимодального подхода, включающего изменение привычек, соответствующий уход за кожей и гигиенические практики, лечение сопутствующей инфекции, контроля зуда и местного или системного медикаментозного лечения.
«Чистые» или натуральные продукты не обязательно не содержат аллергенов и часто содержат сенсибилизаторы, которых следует избегать. Объяснение состояния, подчеркивающего необходимость длительного лечения с поддерживающими режимами, и бдительность для предотвращения и диагностики рецидивирующих дрожжевых инфекций — важные факторы успеха. В персистирующих случаях может потребоваться мультидисциплинарный подход с участием гинекологов, дерматологов и аллергологов.
Общие меры
Изменение поведения и принятие соответствующих методов личной гигиены — важные компоненты лечения дерматита вульвы:
- если у пациентки есть привычки в одежде или гигиене, способствующие развитию дерматита, то врач обозначает их и рекомендует правильный подход к ключевым элементам здоровой гигиены вульвы;
- необходимо устранить известные или предполагаемые аллергены и раздражители в окружающей среде.
● Кандидоз – может присутствовать при отсутствии обычных вагинальных симптомов и бывает причиной рецидивирующих трещин вульвы. Заболевание, по назначению врача может лечиться перорально флуконазолом, с учетом, что у пациентки нет аллергии на препарат. Пероральная терапия предпочтительнее местной, поскольку женщины с инфекцией, наложившейся на дерматит вульвы, подвергаются повышенному риску обострения дерматита из-за раздражающего действия местных препаратов. При неосложненной кандидозной инфекции флуконазол назначают в дозе 150 мг однократно. Осложненные или рецидивирующие инфекции могут потребовать более длительных курсов терапии или длительного подавления.
● Бактериальная инфекция – вагинальные бактериальные культуры, как правило, бесполезны, поскольку обычно влагалище колонизируют многие виды бактерий. Врачом рассматривается лечение интенсивного роста стафилококка или стрептококка. Может назначаться цефалексин (500 мг перорально три раза в день) или цефадроксил (500 мг перорально два раза в день) в течение пяти-семи дней, при необходимости путем тестирования на чувствительность. Женщинам с аллергией на пенициллин может назначаться азитромицин (250 мг в виде однократной пероральной дозы ежедневно в течение шести дней).
● Инфекция простого генитального герпеса — при обнаружении вируса простого герпеса у конкретного пациента может быть рассмотрена соответствующая противовирусная терапия в зависимости от типа инфекции (первичной или рецидивирующей) и тяжести симптомов.
Контроль зуда
пероральные седативные противозудные средства, такие как гидроксизин (антигистаминный препарат первого поколения H1) или доксепин (трициклический антидепрессант с антигистаминными свойствами), принимаемые вечером, могут быть назначены для контроля ночного зуда и расчесывания. Доксепин также доступен в виде крема; однако он считается контактным сенсибилизатором и не рекомендуется к применению на воспаленной коже вульвы.
Пациенты с легкими симптомами
Легкий дерматит вульвы обычно реагирует на местные кортикостероидные мази низкой или средней эффективности. Врачом может быть назначены такие препараты как гидрокортизон 1% или 2,5%, дезонид 0,05% или триамцинолон 0,1%. Местные кортикостероиды, по назначению, можно применять один или несколько раз в день в течение двух-четырех недель, хотя явная польза не была продемонстрирована при применении более одного раза в день. Терапию продолжают неопределенно долго с минимальной частотой, необходимой для контроля зуда, с целью менее 14 дней в месяц.
Пациенты со среднетяжелыми и тяжелыми симптомами
Пациентам с дерматитом вульвы средней и тяжелой степени может назначаться применение высокоэффективных местных кортикостероидов в составе мази. К применению может рассматриваться клобетазола пропионат или усиленная бетаметазона дипропионатная мазь 0,05% на ночь ежедневно в течение 30 дней, с проведением повторной оценки состояния.
Мази предпочтительнее кремов, потому что кремы содержат больше консервантов. Кроме того, некоторые высокоэффективные кремы с кортикостероидами для местного применения содержат умеренные сенсибилизаторы, такие как консерванты, выделяющие формальдегид, или метилизотиазолинон (MI).
Кортикостероидзависимый дерматит вульвы
У некоторых пациентов кортикостероидзависимый дерматит вульвы (т.е. дерматит, быстро рецидивирующий после прекращения или уменьшения дозы местных кортикостероидов) врач контролирует с помощью ингибиторов кальциневрина, например, такролимуса 0,03% мази или пимекролимуса 1% крема. Мазь или крем наносят в небольших количествах два раза в день в течение 14-30 дней с последующей поддерживающей терапией два раза в неделю. Может потребоваться прерывистое длительное лечение, поскольку дерматит во многих случаях рецидивирует после прекращения лечения. Некоторые пациенты не переносят такролимус из-за жжения или покалывания. Эти побочные эффекты можно свести к минимуму, нанеся пленку из вазелина перед нанесением мази. Ингибиторы кальциневрина также могут использоваться в сочетании со стероидами, чтобы обеспечить более щадящее применение стероидов.
Пациентам с тяжелыми, стойкими симптомами может потребоваться системная иммуносупрессивная терапия. Эти пациенты лечатся совместно с соответствующими специалистами, включая гинекологов, дерматологов и аллергологов.