Мочеполовой синдром менопаузы — симптомы, диагностика, лечение

Что такое мочеполовой синдром менопаузы

#1 11 июня 2023 в 22:36

Мочеполовой синдром менопаузы — это комплекс симптоматических проявлений, обусловленных гипоэстрогенными изменениями, которые могут возникнуть у женщин в результате снижения гормональной (в первую очередь эстрогенной) стимуляции вульвовагинальных или нижних мочевыводящих путей.

Заболевание может выражаться генитальными проявлениями сухости и раздражения; половыми симптомами отсутствия смазки, дискомфорта или боли и нарушения функции; и мочевыми симптомами императивных позывов, дизурии и рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей. Спектр неблагоприятных последствий требует длительного лечения у многих пациентов. Варианты лечения включают как гормональные, так и негормональные вмешательства.

Что такое мочеполовой синдром менопаузы

Мочеполовой синдром менопаузы относится к совокупности симптомов, возникающих в результате сниженной гормональной, в первую очередь эстрогенной стимуляции вульвовагинальных или нижних мочевыводящих путей.

Хотя вагинальную атрофию обычно диагностируют у женщин в период менопаузы, она может возникнуть у пациенток в любом возрасте, у которых снижается эстрогенная стимуляция в урогенитальных тканях. У женщин в пременопаузе гипоэстрогенное состояние иногда возникает в послеродовом и лактационном периоде, вследствие гипоталамической аменореи или обусловлено приемом антиэстрогенных средств. Не все больные с атрофическими проявлениями при осмотре симптоматичны.

Диагноз клинический. Эффективные методы терапии включают средства увлажнения и лубриканты, местную гормональную терапию эстрогеном или дегидроэпиандростероном и пероральные селективные агонисты рецепторов эстрогена. Лазерные или радиочастотные процедуры, хотя и используются в настоящее время, изучаются, чтобы всесторонне понять их общую эффективность и безопасность. Кроме того, изучается влияние микробиома влагалища, а также потенциал лечения с помощью соответствующих манипуляций.

Патофизиология

В основе патофизиологии мочеполового синдрома менопаузы лежит состояние относительного дефицита эстрогенов. Низкий уровень циркулирующих эстрогенов влияет на эмбриологически связанные нижние мочевыводящие пути, влагалище и преддверие, сначала из-за снижения активации рецепторов эстрогена, а затем, со временем, из-за уменьшения количества рецепторов эстрогена в целом.

Когда эстроген присутствует в достаточном количестве, он поддерживает здоровье мочеполовой системы с помощью как сосудистых, так и клеточных и структурных механизмов. Как вазоактивный гормон, эстроген увеличивает локальный кровоток с усилением транссудативной смазки через кровеносные сосуды, бартолиновые и эндоцервикальные железы.

Гистологически обнаженное эстрогеном влагалище выстлано трехслойным плоским эпителием, богатый гликогеном поверхностный слой с промежуточным и парабазальным слоями ниже. Парабазальные клетки содержат мало гликогена и, как следствие, имеют повышенное ядерно-цитоплазматическое отношение. В присутствии эстрогена преобладают поверхностный и промежуточный слои, поставляющие гликоген, действующие как субстрат для лактобацилл с результирующим кислым рН от 2,8 до 4,0, за счет продукции органических кислот, в первую очередь лактата, а также перекиси водорода. Эта кислотность защищает влагалище от изменений патогенного микробиома и повышенного риска вульвовагинальной инфекции.

Структурно эстроген поддерживает содержание коллагена во влагалище, а также выработку мукополисахаридов и гиалуроновой кислоты. Эти эффекты в совокупности поддерживают толщину стенок влагалища, эластичность, влажность, вагинальные выделения и смазку.

В дополнение к действию эстрогена на ткани вульвы и влагалища, эти преимущества также проявляются в мочевом пузыре, уретре, мускулатуре тазового дна и эндотазовой фасции, где рецепторы эстрогена обнаруживаются по всему эпителию, соединительной ткани и гладким мышцам. Относительный вклад старения по сравнению с дефицитом эстрогена менее изучен в этих областях, но после заместительной терапии эстрогенами наблюдались, что рецепторы эстрогена обнаруживаются повсюду, а также улучшается давление закрытия уретры, кровоток и увеличивается присутствие антимикробных пептидов с повышенной устойчивостью к патологическим бактериям в мочевом пузыре.

Потеря эстрогена может приводить к реверсированию сосудистой, клеточной и структурной поддержки урогенитальных тканей, что отмечается у хорошо эстрогенизированных пациентов в пременопаузе. Пониженные значения эстрогена, наблюдаемые в период менопаузы, приводят к тому, что коллаген и жировые ткани уменьшаются. Это обуславливает снижение эластичности и истончению влагалищных стенок что подтверждается во время диагностического обследования исчезновением складок, заметной бледностью и рыхлостью при взятии мазка или введении зеркала.

Сосудистый кровоток уменьшается с последующим уменьшением смазки, что функционально усугубляется ослаблением апокриновых и эндокринных желез. Эпителий становится преимущественно состоящим из парабазальных клеток по мере потери гликогена, что ведет к увеличению уровня рН, потере лактобацилл и повышенной восприимчивости к патогенным бактериям, в том числе к обнаруживающиеся в кишечнике и прямой кишке, а также на коже. Кроме того, уменьшение секреции влагалища приводит к снижению смазки при половой активности, рыхлости влагалища с потенциальным посткоитальным кровотечением или вторичной потере влечения.

Дефицит гонадного гормона, помимо его влияния на влагалище, может отрицательно влиять на эпителий, соединительную ткань и гладкую мускулатуру вульвы, уретры и треугольника мочевого пузыря. Волосы на лобке редуцируются, жировые подушечки больших половых губ резорбируются. Входное отверстие во влагалище может втягиваться и терять эластичность, а со временем у полово-неактивной пациент могут возникать сужение и стриктура вагинального канала, если не принять меры.

Также может иметь место выпячивание уретры с результирующей уязвимостью к физическому раздражению, травмам и инфекциям. Эти изменения клинически ответственны за симптомы мочеполового синдрома менопаузы в вульвовагинальной области, такие как сухость влагалища, жжение, раздражение или зуд, а также поверхностная или глубокая диспареуния. В мочеполовых путях могут развиться частые позывы к мочевыделению, императивные позывы, недержание мочевых выделений или рецидивирующие инфекции в мочевыводящих путях.

Причины мочеполового синдрома менопаузы

Мочеполовой синдром менопаузы возникает в первую очередь у пациенток в пери- или постменопаузе. Состояния или лекарственные препараты, вызывающие транзиторное или хроническое гипоэстрогенное состояние, также могут вызывать атрофические изменения влагалища. Продолжительность гипоэстрогении считается основным фактором в развитии и тяжести мочеполового синдрома менопаузы. Этиология гипоэстрогении включает:

  • естественная менопауза;
  • двусторонняя овариэктомия;
  • первичная недостаточность яичников;
  • недостаточность яичников из-за лучевой терапии, химиотерапии или неблагоприятных последствий эмболизации маточных артерий; они могут быть временными или постоянными;
  • применение в пременопаузе препаратов с антиэстрогенным действием — тамоксифен, даназол, медроксипрогестерона ацетат, агонисты ГнРГ (например, лейпролид, нафарелин, гозерелин) или антагонисты (например, ганиреликс);
  • послеродовое снижение выработки эстрогенов, особенно в период лактации;
  • повышение уровня пролактина вследствие гипоталамо-гипофизарных нарушений с вторичным снижением секреции эстрогенов яичниками;
  • гипоталамическая аменорея или аменорея на фоне тяжелой системной красной волчанки или ревматоидного артрита (из — за гипоталамического гипогонадизма или первичной недостаточности яичников) в сочетании с терапией глюкокортикоидами. Комбинированное подавление активности яичников и надпочечников (потеря надпочечников андростендиона снижает эстрадиол, синтезируемый за счет экстраовариальной ароматизации) приводит к чрезвычайно низким уровням эстрадиола.

Факторы, отличные от низкого уровня эстрогена и, возможно, сниженного уровня андрогенов, могут модулировать степень вульвовагинальной атрофии или тяжесть симптомов. Например, вагинальная неполноценность или вагинальная хирургия могут усилить симптомы вагинальной атрофии. Воздержание от сексуальной активности, по-видимому, усугубляет атрофические изменения, в то время как сексуальная активность помогает сохранить эпителий влагалища, предположительно, за счет увеличения притока крови и эластичности тканей. Курение сигарет вызывает относительный дефицит эстрогена и может снизить вагинальную перфузию.

Пациенты с депрессией и недержанием мочи могут с большей вероятностью сообщать о тревожных симптомах вульвовагинальной атрофии, более негативно влияющей на качество их жизни, включая половое функционирование.

Симптомы

Симптомы мочеполового синдрома менопаузы включают:

  • вульвовагинальная сухость;
  • уменьшение вагинальной смазки во время полового акта;
  • диспареуния, в том числе вульварная или вагинальная боль (у входа или во влагалище);
  • вульварное или вагинальное кровотечение (например, посткоитальное кровотечение, трещины половых губ);
  • снижение возбуждения, оргазма или полового влечения;
  • вульвовагинальное жжение, раздражение или зуд;
  • выделения из влагалища (бели или желтые и зловонные);
  • леваторный спазм;
  • симптомы со стороны мочевыводящих путей (например, частое мочеиспускание, неотложные позывы к мочеиспусканию, дизурия, дискомфорт в уретре, гематурия, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей);
  • пролапс/карункул уретры.

Симптомы, сопровождающие вагинальную атрофию, обычно прогрессируют и ухудшаются по мере увеличения продолжительности гипоэстрогении. В начале перехода к менопаузе пациенты могут заметить небольшое уменьшение выделения влагалищной смазки при сексуальном возбуждении, что часто является одним из первых признаков недостаточности эстрогенов. По мере того, как гипоэстрогенное состояние становится хроническим, пациентки ощущают дополнительные симптомы.

Диагностика

Мочеполовой синдром менопаузы — это клинический диагноз, основанный на анамнезе, физикальном осмотре и результатах лабораторных анализов.

История болезни включает акушерский и гинекологический анамнез, включая историю менструаций, а также другие состояния или лекарства для оценки менопаузального статуса и выявления причин низкого уровня эстрогена, отличных от менопаузы. Врач отмечает реакции на любые предыдущие вмешательства. Проводится полный осмотр, поскольку урогенитальные симптомы могут быть вызваны другими причинами, помимо потери эстрогена.

Врач отмечает болезненные проявления в вульве, симптомы, которые могут быть связаны с инфекцией или воспалительными состояниями (как часть дифференциальной диагностики), а также информацию о использовании продуктов, поскольку они могут быть раздражающими или вызывать аллергические реакции (например, порошки, прокладки, мыло, дезодоранты, спермициды, смазочные материалы, обтягивающая одежда). Кроме того, история болезни включает информацию об облучении органов малого таза в анамнезе.

Результаты физикального обследования не всегда коррелируют с наличием или тяжестью симптомов. Внешние половые признаки могут включать тонкую и бледную кожу вульвы. Могут присутствовать редкие лобковые волосы и небольшие (из-за потери жира) или сросшиеся половые губы. Капюшон клитора может втягиваться, или происходит слияние капюшона клитора.

Может присутствовать уретральный карункул, выглядящий как пролиферативная мясистая красная ткань у входа в уретру. Длительная атрофия нередко приводит к сужению и рыхлости входа во влагалище, что вызывает боль при половой активности или введении зеркала во время гинекологического осмотра. Возможно укорочение свода влагалища.

Во влагалище наблюдаются минимальные выделения или, возможно, желтые, липкие, иногда зловонные выделения. Могут присутствовать воспаление и петехии в виде точечных, не возвышающихся, круглых пурпурно-красных пятен. Шейка матки может сливаться со сводами влагалища.

Лабораторные исследования

Лабораторные тесты часто выступают необходимым инструментом для диагностики и оценки мочеполового синдрома менопаузы.

● рН влагалища – рН эстрогенизированного влагалища кислый, обычно в диапазоне от 4 до 4,5. У пациенток в постменопаузе, особенно у тех, кто не получает терапию эстрогенами рН влагалища может достигать уровней от 5,5 до 6,8 или выше. Таким образом, рН ≥5 при отсутствии других причин (например, инфекции, спермы при недавнем половом акте) может быть показателем атрофии влагалища из-за дефицита эстрогена.

● Индекс созревания — это доля парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток в каждых 100 клетках, подсчитанных в мазке двух верхних третей влагалища. Он используется для количественной оценки пропорций типов клеток вагинального эпителия. У пациенток в пременопаузе с адекватным уровнем эстрогена преобладают промежуточные и поверхностные клетки. Индекс созревания у этих пациентов обычно составляет от 40 до 70 промежуточных клеток, от 30 до 60 поверхностных клеток и 0 парабазальных клеток. У пациенток с атрофией влагалища наблюдается увеличение парабазальных клеток и уменьшение поверхностных клеток. Пациентки в ранней менопаузе обычно имеют индекс созревания 65 парабазальных клеток, 30 промежуточных клеток и 5 поверхностных клеток. С возрастом пациентов количество парабазальных клеток будет продолжать увеличиваться, и индекс созревания в конечном итоге может полностью состоять из парабазальных клеток.

При подозрении на вагинит проводится микроскопия. Дрожжи или другие клетки могут указывать на необходимость лечения.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз мочеполового синдрома менопаузы включает другие причины вульвовагинального дискомфорта, рубцевания, выделений или симптомов мочеиспускания. К ним относятся:

● Вагинит и вагиноз (например, кандидоз, бактериальный вагиноз, трихомониаз, десквамативный воспалительный вагинит);

● дерматит вульвы в ответ на воздействие факторов окружающей среды (например, духи, дезодоранты, мыло, ежедневные прокладки, спермициды, лубриканты или обтягивающая/синтетическая одежда), приводящий к контактному или раздражающему дерматиту;

● склерозирующий лишай вульвы;

● вульвовагинальный красный плоский лишай;

● язвы или трещины генитального тракта могут быть вызваны поражением герпесом или системным заболеванием (например, болезнью Крона);

● кровотечение из половых путей может быть вызвано травмой, инфекцией или злокачественным новообразованием. Женщин с посткоитальным кровотечением обследуют на предмет рака шейки матки;

● вульводиния.

Другая этиология частых инфекций мочевыводящих путей или сопутствующих симптомов (например, анатомические или гигиенические проблемы, синдром боли в мочевом пузыре).

Лечение

Лечение мочеполового синдрома менопаузы проводит и назначает врач — гинеколог, по результатам проведенной диагностики.

Основное показание к лечению мочеполового синдрома менопаузы — облегчение симптомов, вызывающих дистресс у пациенток со сниженной выработкой эстрогена яичниками из-за менопаузы или других этиологических причин. Вульвовагинальные симптомы включают сухость влагалища, жжение, зуд, диспареунию, выделения из влагалища, кровотечение или кровянистые выделения. Симптомы со стороны мочевыводящих путей включают дизурию, учащенное мочеиспускание, дискомфорт в уретре или, нечасто, гематурию.

Лечение основывается на симптомах пациентки, общем состоянии здоровья и целях. При симптомах сухости влагалища, дискомфорте или диспареунии, связанных с атрофией влагалища, средствами первой линии часто назначаются негормональные вагинальные увлажняющие кремы и смазки. Они особенно эффективны у пациенток с легкими симптомами, или могут быть единственной альтернативой для женщин с присутствующей эстрогенчувствительной неоплазией.

Если терапия первой линии не обеспечивает адекватного облегчения симптомов, пациентам без противопоказаний к их применению может быть назначена вагинальная эстрогенная терапия или другие гормональные препараты. Терапия эстрогенами также может помочь облегчить некоторые симптомы заболевания со стороны мочевыводящих путей, включая частые инфекции мочевыводящих путей или стрессовое, или срочное недержание мочи при отсутствии инфекции.

Большинство пациенток с мочеполовым синдромом менопаузы достигают адекватного облегчения симптомов с помощью вагинальной терапии эстрогенами. При рефрактерных симптомах или если гормональная терапия противопоказана могут быть использованы Другие методы лечения, такие как физиотерапия или вагинальные расширители.

До начала лечения вагинальной атрофии исключаются другие состояния, в частности:

● Пациентки с кровотечениями в постменопаузе обследуются на предмет гиперплазии или рака эндометрия.

● Пациентки с посткоитальным кровотечением проходят обследование на наличие инфекционных, неинфекционных (например, эктропион шейки матки, полип шейки матки) и предраковых или злокачественных состояний.

● Пациенты с симптомами мочевыводящих путей проходят диагностику на предмет инфекции мочевыводящих путей или других состояний (интерстициальный цистит, злокачественные новообразования мочевыводящих путей).

● Пациентки с симптомами вагинита обследуются на наличие инфекционной и неинфекционной этиологии.

Начальная терапия увлажняющими кремами и лубрикантами

Терапия первой линии при мочеполовом синдроме менопаузы включает негормональные вагинальные увлажняющие кремы и лубриканты. С симптомами сухости влагалища, можно справиться регулярным использованием вагинальных увлажняющих средств с дополнительным использованием вагинальных смазок для полового акта. Эти средства могут улучшить комфорт при половом акте и увеличить влажность влагалища, но они не обращают вспять большинство атрофических изменений влагалища. Таким образом, в то время как вагинальные увлажняющие средства и лубриканты полезны пациентам с легкими симптомами, у многих пациенток будут стойкие системы, и им потребуются гормональные препараты или другие методы лечения.

Типы продуктов и применение

● Вагинальные увлажняющие кремы предназначены для регулярного использования, обычно два-три дня в неделю, а не только во время половой активности. Эти продукты, как правило относятся к биоадгезивным средствам. В качестве ключевого ингредиента в вагинальных увлажняющих кремах часто используется гиалуроновая кислота.

● Смазочные материалы используются только во время половой активности. Смазки могут быть на водной основе, силиконовой или масляной. Смазки на масляной основе вызывают разрушение латексных презервативов. Как увлажняющие, так и смазочные материалы также выпускаются в виде препаратов, не содержащих консервантов.

Эффективность — Вагинальные увлажняющие кремы и лубриканты дают положительный результат у многих пациенток, и некоторые данные свидетельствуют о том, что они столь же эффективны, как вагинальный эстроген. Однако данные ограничены размером выборки и продолжительностью наблюдения и требуется дополнительное изучение этого вопроса.

Лечение пациенток со стойкими симптомами

Терапия вагинальными эстрогенами — распространенный метод лечения второй линии мочеполового синдрома менопаузы, адекватно не реагирующего на увлажняющие средства и лубриканты.

Вагинальные эстрогены эффективны при симптомах сухости или дискомфорта вульвовагинита (жжение, зуд, раздражение), хрупкости тканей (это может привести к посткоитальному кровотечению или трещинам) или диспареунии.

Терапия вагинальными эстрогенами также может эффективно лечить выделения из влагалища, если единственная этиология — гипоэстрогения. Если выделения из влагалища продолжаются, несмотря на вагинальную терапию эстрогенами, пациентку обследуют на наличие вагинита другой этиологии. Следует отметить, что вагинальные кремы с эстрогеном выделяются из влагалища в течение нескольких дней после применения, и могут появиться выделения. Однако, кремообразная консистенция этих выделений обычно позволяет легко отличить их от патологических выделений из влагалища.

Некоторые симптомы мочеполового синдрома менопаузы со стороны мочевыводящих путей облегчаются вагинальной терапией эстрогенами, включая частые инфекции мочевыводящих путей, учащенное мочеиспускание и неотложные позывы к мочеиспусканию без инфекции, но недержание мочи обычно требует других способов лечения.

Вагинальная эстрогенная терапия

Низкие дозы вагинального эстрогена — наиболее эффективный метод лечения умеренных или тяжелых симптомов вагинальной атрофии, не поддающихся негормональному вмешательству. Применение эстрогенотерапии целесообразно пациентам с симптомами атрофии влагалища на фоне низкого уровня эстрогена при условии отсутствия противопоказаний к этой терапии (например, некоторым пациентам с эстрогензависимыми опухолями, особенно тем, кто получает антиэстрогенную терапию).

Адекватная терапия эстрогенами приводит к восстановлению нормального кислотного рН влагалища и микрофлоры, утолщению эпителия, увеличению выделения из влагалища, уменьшению сухости влагалища и возникающей в результате диспареунии. Кроме того, терапия эстрогенами связана с пользой для мочевыводящих путей. К ним относятся снижение частоты инфекций мочевыводящих путей и симптомов гиперактивности мочевого пузыря. Однако ургентность и стрессовое недержание мочи не улучшаются при одной только терапии эстрогенами.

Побочные эффекты вагинальной терапии эстрогенами встречаются редко. Пациентки могут жаловаться на раздражение или зуд влагалища, вагинальное кровотечение или болезненность груди; головные боли или приливы наблюдаются редко.

Абсорбция сыворотки

Вагинальная терапия эстрогенами в рекомендуемых дозах приводит к абсорбции эстрогенов в кровоток, хотя и в меньшей степени, чем пероральная или трансдермальная терапия эстрогенами. Уровни эстрадиола в сыворотке, достигаемые при применении препаратов с низкими дозами, немного выше, чем средний уровень для пациенток в постменопаузе, составляющий примерно 5 пг/мл. Для той же дозы эстрогена вагинальная доза приводит к более низким уровням эстрадиола и эстрона в сыворотке, чем пероральный эстроген (на 30 процентов ниже в исследовании конъюгированных эстрогенов).

В целом, анализы эстрадиола в плазме, используемые в исследованиях вагинальной абсорбции эстрогенов, не были достаточно чувствительными для измерения низких уровней эстрадиола в сыворотке у пациенток в менопаузе и для измерения соединений, отличных от эстрадиола. Измерения эстрадиола с помощью масс-спектрометрии или сверхчувствительных биоанализов обнаруживают гораздо более низкие уровни у пациенток в постменопаузе, чем радиоиммуноанализы. При использовании высокочувствительных анализов прирост эстрадиола можно обнаружить при очень низких уровнях (т. е. 5 пг/мл), но не до пременопаузальных уровней (т. е. от 40 до 600 пг/мл).

Влияние тяжести вагинальной атрофии на системную абсорбцию эстрогенов считается спорным. В некоторых исследованиях отмечается, что системная абсорбция может быть самой высокой в первые дни или недели терапии, а затем снижается по мере продолжения лечения; однако исследование с использованием высокочувствительных измерений эстрадиола не подтвердило этот вывод. При наличии, более высокий уровень абсорбции при начальной терапии может быть связан с повышенной абсорбцией эстрогена через тонкий атрофический вагинальный эпителий, ороговевающий при лечении. У пациенток, использующих вагинальное кольцо с низкой дозой, другая возможность заключается в том, что устройство может высвобождать более высокую дозу эстрадиола в течение первых 24 часов использования. Это было показано в исследовании in vitro, в котором кольцо высвобождало до 55 мкг в течение 1-го дня тестирования по сравнению с 7-8 мкг в течение 2-90 дней.

Нет долгосрочных рандомизированных исследований, оценивающих безопасность вагинального применения низких доз эстрогенов. Однако данные долгосрочных наблюдений не показали повышенного риска рака молочной железы или эндометрия, ишемической болезни сердца, инсульта или венозной тромбоэмболии. Несмотря на отсутствие неблагоприятных данных о безопасности, вагинальный эстроген имеет такое же предупреждение, как и системная гормональная терапия.

Препараты

Крем, таблетка, капсула, кольцо, крем или суппозитории с эстриолом – это препараты вагинального эстрогена, представляющие собой конъюгированные эстрогены (крем) и эстрадиол (крем, таблетка, капсула и кольцо). Систематический обзор 19 рандомизированных исследований, включавших более 4000 пациенток, изучал местное лечение эстрогенами и обнаружил, что кремы, и кольца одинаково эффективны в облегчении симптомов вагинальной атрофии.

Вагинальными препаратами эстрогена с наименьшей системной абсорбцией считаются стандартные схемы приема таблеток или капсул эстрадиола по 4 мкг или 10 мкг и кольца эстрадиола по 7,5 мкг/сут (назначается врачом — гинекологом).

Низкие дозы вагинального эстрогена определяются как ≤50 мкг эстрадиола или ≤0,3 мг конъюгированных эстрогенов (в креме ≤0,5 г). Другие дозы крема с конъюгированными эстрогенами (≥0,625 мг в 1 г крема) и вагинального крема с эстрадиолом (>1 г) считаются препаратами с более высокими дозами. Более высокие концентрации эстрогена в сыворотке крови потенциально приводят к пролиферации эндометрия.

Продолжительность терапии

У пациенток, как правило, улучшение симптомов наблюдается после двух-четырех недель вагинальной терапии эстрогенами. Продолжительность лечения, необходимая для улучшения симптомов и поддержания этого улучшения, может различаться у разных пациентов и подбирается индивидуально в соответствии со степенью симптомов вагинальной атрофии.

Вагинальная терапия низкими дозами эстрогенов может использоваться в течение времени, определяемого врачом и может быть длительной, из-за низкого риска побочных эффектов. Продолжительность вагинальной терапии более высокими дозами или системной терапии эстрогенами должна определяться рисками и преимуществами терапии.

Вы не можете отвечать в этой теме.
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы писать на форуме.
Top.Mail.Ru Яндекс.Метрика