Выделения из сосков — причины, лечение

Типы и причины выделений из сосков

#1 11 июня 2023 в 22:30

Выделения из сосков — это симптоматическая проблема, вызывающая у многих женщин дискомфорт и беспокойство. Подобное состояние — третье по распространенности жалоба, связанная с молочными железами, после боли в груди и увеличения объема груди. В течение репродуктивного периода эпизоды выделений из сосков испытывают до восьмидесяти процентов женщин.

Большинство выделений из сосков имеют доброкачественное происхождение. Основные цели обследования и лечения — дифференциация пациентов с доброкачественными выделениями из сосков от тех, у кого есть сопутствующая папиллома, поражение высокого риска или рак, а также ведение пациентов с сопутствующими патологическими выделениями из сосков.

Что такое выделения из сосков

Выделения из сосков — нормальная часть функции молочной железы во время беременности или кормления грудью. Это также может быть связано с менструальными гормональными изменениями и фиброзно-кистозными изменениями.

Типы и причины выделений из сосков

Выделения из сосков делятся на нормальные выделения молока (лактация), физиологические выделения из сосков (галакторея) и патологические (подозрительные) выделения из сосков в зависимости от особенностей проявления.

Лактация

Нормальные секреторные продукты молочной железы — молоко и молозиво. Во время беременности и в послеродовой период молочные железы развиваются и вырабатывают молоко в ответ на ряд физических и биохимических воздействий. Выделение молока может продолжаться не менее шести месяцев после родов или после прекращения грудного вскармливания.

Физиологические выделения из сосков (галакторея)

Физиологические выделения из сосков или галакторея определяются как непатологические выделения из сосков, не связанные с беременностью или кормлением грудью. Галакторея обычно проявляется двусторонними молочными выделениями из сосков с вовлечением нескольких протоков.

Хотя выделения из сосков обычно двусторонние, белые или прозрачные, они также могут быть односторонними и других цветов, включая желтый (соломенный), зеленый, коричневый или серый, но не кровянистый.

Галакторея часто вызывается гиперпролактинемией, которая может быть вторичной по отношению к лекарствам, опухоли гипофиза, эндокринным расстройствам или другим заболеваниям.

Патологические (подозрительные) выделения из сосков.

Выделение других жидкостей, помимо молока, в некоторых случаях, связано с патологическим процессом в молочной железе. Выделения обычно односторонние, локализуются в одном протоке, персистирующие и спонтанные. Они могут быть серозными (прозрачные или желтые), кровянистыми (кровавыми) или серозно-геморрагическими (с оттенком крови). Общие причины патологических выделений из сосков включают:

  • папиллома — особенно распространенная этиология патологических выделений из соска — доброкачественные папилломы (от 52 до 57 процентов). Папиллома – папиллярная опухоль, растущая из слизистой оболочки молочных желез. Выделения, связанные с папилломой, могут варьироваться от прозрачных до сильно кровянистых. Солитарные папилломы иногда могут содержать участки атипии или протоковой карциномы in situ (DCIS);
  • эктазия протоков — еще одна распространенная доброкачественная причина патологических выделений из сосков, наблюдаемых примерно в 14–33 процентах случаев патологических выделений из сосков;
  • рак — обнаруживается в 5-15% случаев патологических выделений из соска. Наиболее частое злокачественное новообразование, связанное с выделениями из соска при отсутствии других признаков — протоковая карцинома in situ;
  • инфекция — гнойные выделения из сосков могут быть связаны с перидуктальным маститом.

Диагностика

Для определения природы выделений (физиологические или патологические) у всех женщин с нелактационными выделениями из сосков проводится тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование.

Анамнез

Для различения физиологических и патологических выделений из соска наиболее полезен клинический анамнез. Несмотря на то, что собирается полный медицинский анамнез, внимание обращается на следующие конкретные области:

внешний вид выделений (кровянистые или бескровные), частота выделений, спонтанные выделения или спровоцированные манипуляциями с молочной железой или сосково-ареолярным комплексом, а также характер выделений — односторонние или двусторонние, однопротоковые или многопротоковые. Физиологические выделения из сосков обычно бывают двусторонними и многопротоковыми и возникают при манипуляциях с молочными железами. И наоборот, риск развития рака выше, когда выделения спонтанные, кровянистые, односторонние, однопротоковые, связанные с образованием молочной железы или возникают у женщин старше 40 лет.

  • при наличии, отмечается история недавней травмы. Травма, помимо прочего включает маммографию с компрессией, а также энергичные манипуляции с соском;
  • недавнее начало аменореи или других симптомов гипогонадизма (приливы, сухость влагалища);
  • несколько классов лекарств могут вызывать гиперпролактинемию. Антикоагулянты могут вызывать кровянистые выделения из сосков у пациенток, перенесших травму груди, даже такую легкую, как маммографические манипуляции.

Физикальное исследование

Проводится полное исследование молочных желез. Конкретные цели обследования заключаются в следующем:

Обращается внимание на симметрию и контур молочных желез, положение сосков, рубцы и сосудистый рисунок, а также любые признаки ретракции кожи, ямочек, отека или эритемы, изъязвления или образования корки на соске и изменение цвета кожи;

В частности, кожа, покрывающая молочные железы и сосково — ареолярный комплекс осматривается на предмет повреждений, окрашивающих одежду женщины и имитирующих выделения из сосков. Некоторыми примерами могут быть болезнь Педжета, укусы насекомых, местные инфекции и экзема. При подозрении на поражение кожи проводится биопсия;

Выявляются выделения из соска и определяется пораженный проток или протоки. Давление по часовой стрелке вокруг ареолы может помочь определить конкретное место или канал, из которого образуются выделения. Если выделяется жидкость, отмечается расположение протоков;

Обнаруживаются увеличенные подмышечные или надключичные лимфатические узлы;

Определяются локальные области болезненности и соотносятся с областями боли, отмечаемые пациенткой, и с другими физическими данными;

Для пациентов с двусторонними выделениями физикальное обследование включает проверку хиазмального синдрома (например, потеря битемпорального поля) и признаков гипотиреоза или гипогонадизма.

Диагностическая оценка

Пациенты с подозрением на физиологические выделения из сосков нуждаются в лабораторном обследовании, тогда как пациентам с подозрением на патологические выделения из сосков назначают визуализирующие исследования.

Физиологические выделения. Выделения из сосков, являющиеся двусторонними и бескровными, как правило физиологические, что требует медицинского обследования на предмет возможной гиперпролактинемии. Исследование может назначаться без специфической визуализации молочной железы, при условии, что пациентке проводится рутинная скрининговая маммография.

Лабораторная оценка (обследование галактореи) включает тест на беременность, определение уровня пролактина, тесты функции почек и щитовидной железы, а также, если есть отклонения от нормы, соответствующее последующее наблюдение эндокринолога. Дальнейшее эндокринологическое обследование также показано при других системных нарушениях, таких как нарушение менструального цикла, бесплодие, головные боли, нарушения зрения или симптомы гипотиреоза.

Патологические выделения. После клинического обследования все пациенты с одним из следующих симптомов могут направляться врачом на визуализацию молочной железы для поиска любой основной аномалии в протоке (или в другом месте молочной железы) и прямого хирургического вмешательства:

  • односторонние выделения из сосков;
  • кровянистые выделения из сосков;
  • выделения из сосков, связанные с образованием или поражением кожи.

Маммография и УЗИ

Для пациентов с патологическими выделениями из сосков обследование обычно начинается с диагностической маммографии или УЗИ молочных желез. Следовательно, выбор и последовательность методов визуализации будут зависеть от возраста пациента:

  • Женщины старше сорока лет, по назначению врача, проходят как диагностическую маммографию, так и сфокусированное ультразвуковое исследование молочных желез. Пациентки, недавно перенесшие маммографию (менее 6 месяцев) или беременные, проходят ультразвуковое исследование молочных желез;
  • Женщины в возрасте от 30 до 40 лет, по показаниям проходят диагностическую маммографию, а затем, при необходимости, УЗИ молочной железы;
  • Женщинам моложе тридцати лет может назначаться выполнение ультразвукового исследования молочных желез. Маммография обычно выполняется в случае, если первоначальное УЗИ показывает подозрительные обнаружения или если пациентка генетически предрасположена к наследственному раку молочной железы.

Маммография

Маммография (цифровая с томосинтезом или без него) — для оценки патологических выделений из сосков в большинстве практик считается методом визуализации первой линии. Хотя это лучший метод выявления подозрительных поражений в молочной железе, процедура может не выявить рак или поражения высокого риска, являющихся небольшими, без кальцификации или полностью внутрипротоковыми. Чувствительность и специфичность маммографии для выявления рака или поражений высокого риска, таких как папиллома или атипия, варьируются от 7 до 10 и от 94 до 100 процентов соответственно.

Сфокусированное ультразвуковое исследование

Ультразвук считается необходимым инструментом для диагностики заболеваний протоков, поскольку он направлен в периареолярную область и обеспечивает визуализацию расширенных протоков и любых узелков внутри них. Ультразвук особенно полезен для выявления поражений в молочных протоках; он позволяет визуализировать патологию протоков диаметром всего 0,5 мм. При оценке патологических выделений из сосков ультразвуковое исследование может выявить от 63 до 69 процентов поражений, не видимых на маммографии. Ультразвук также используется для проведения чрескожной биопсии поражений и/или определения их локализации перед хирургическим вмешательством.

Хотя ультразвук более чувствителен, чем маммография, он менее специфичен при дифференциации доброкачественных образований от злокачественных.

Магнитно — резонансная томография

Пациентки с патологическими выделениями из сосков, но отрицательными результатами маммографии и УЗИ, могут направляться врачом на магнитно-резонансную томографию молочной железы. МРТ молочной железы — относительно чувствительный метод визуализации с умеренной специфичностью. МРТ с контрастным усилением продемонстрировала чувствительность от 93 до 100 процентов для инвазивных видов рака, а также доброкачественных папиллярных поражений. Процедура также способна выявить этиологию выделений, находящихся далеко от соска.

Дополнительные исследования

Для оценки патологических выделений из сосков у пациенток с отрицательными результатами маммографии и УЗИ, в некоторых случаях, могут быть выполнены дополнительные исследования — галактография (дуктография) или дуктоскопия.

Галактография

Галактография — это деликатное, технически сложное исследование, которое может быть выполнено в том случае, если выделения из сосков воспроизводимы при физикальном осмотре. Во время галактографического исследования выпускное отверстие соска канюлируется и вводится небольшое количество контрастного вещества, что позволяет при последующей маммографии визуализировать дефект наполнения. Внутрипротоковое поражение будет проявляться как дефект внутрипротокового заполнения, полная непроходимость протока или неровность стенки. Хотя отмечалось о периферических внутрипротоковых образованиях, подавляющее большинство внутрипротоковых образований расположено в центре, вблизи или непосредственно в глубине сосково-ареолярного комплекса.

Успешная галактография может помочь локализовать очаг поражения, что помогает хирургу более точно локализовать нужную область во время операции, тем самым ограничивая количество удаляемой ткани. Однако отсутствие поражения на галактограмме не исключает наличия рака. Процедуру не рекомендуется проводить пациентам с маститом или абсцессом молочной железы, так как это может усугубить воспаление.

Магнитно-резонансная галактография отличается от стандартной МРТ молочной железы. В процедуре используется тяжелое взвешивание T2, подчеркивающее видимость структур, содержащих жидкость. Нет необходимости в непосредственном введении или внутривенном введении контрастного вещества. Магнитно-резонансная галактография обеспечивает трехмерное изображение и может показать точную форму и расположение аномального протока и очага поражения в молочной железе. Однако этот метод не позволяет выявить нерасширенные протоки или протоки с низкой интенсивностью сигнала на изображениях с большим Т2-взвешиванием из-за кровоизлияния или присутствия белкового содержимого внутри протока.

Дуктоскопия

Дуктоскопия молочных желез — еще один минимально инвазивный метод оценки и лечения выделений из сосков. Как и при галактографии, дуктоскопия также требует воспроизводимых выделений, возможности канюляции и расширения выводного протока.

При выявлении солитарного внутрипротокового поражения его либо удаляют хирургическим путем, либо проводят биопсию через отдельный кожный разрез. Хирургическое иссечение проводят под трансиллюминацией дуктоскопа; когда планируется биопсия, кончик дуктоскопа идентифицируют с помощью ультразвука, чтобы можно было провести чрескожную биопсию поражений, расположенных рядом с кончиком эндоскопа. Множественные внутрипросветные поражения связаны с гораздо более высокой частотой клинически скрытого рака и, при обнаружении, проводится широкое иссечение.

Биопсия

Биопсия молочной железы

Визуализация не позволяет достоверно отличить рак или поражения высокого риска (например, папиллому или атипию) от доброкачественных поражений, вызывающих выделения из сосков. Таким образом, аномалии, обнаруженные при маммографии, ультразвуковом исследовании или МРТ, требуют проведения биопсии стержневой иглой под визуальным контролем. Результат биопсии определит дальнейшее лечение.

Пункционная биопсия кожи

Иногда пациентки сообщают об обнаружении пятен крови на бюстгальтере или другом нижнем белье. Хотя они могут отмечать жалобы на выделения из сосков, вместо этого могут быть обнаружены кожные повреждения на сосках. Такие поражения могут иметь вид дерматита или экземы с эритематозными поражениями, которые мокнут или кровоточат. Это проявление требует тщательного обследования кожи вокруг соска и сосково-ареолярного комплекса, а также, по показанию врача выполняется биопсия кожного покрова, поскольку это могут быть первые признаки болезни Педжета молочной железы. Болезнь Педжета — это необычная форма рака молочной железы, клинически характеризующаяся экзематоидным видом с образованием корки, шелушения или эрозии на сосках.

Патологические выделения из сосков во время беременности и лактации

У некоторых женщин во втором или третьем триместре беременности и лактации могут наблюдаться кровянистые выделения из сосков. Причиной, как правило, выступает гиперваскуляризация развивающейся ткани молочной железы, носящей доброкачественный характер. Однако оценка жалоб на молочные железы во время беременности и кормления грудью может быть осложнена изменением метода обследования молочных желез. Пациентам с постоянными кровянистыми выделениями из сосков требуется хирургическое обследование.

Женщинам, у которых во время беременности появляются постоянные патологические выделения из сосков, может назначаться ультразвуковое исследование молочной железы. Если результат отрицательный, за ними устанавливается медицинское наблюдение и, если симптомы сохраняются, дальнейшее обследование проводится после родов. Если при ультразвуковом исследовании выявлено подозрительное поражение, то может быть проведена биопсия стержневой иглой под ультразвуковым контролем, и лечение проводится в соответствии с результатом биопсии.

У некоторых женщин кровянистые выделения из сосков появляются в первые дни лактации. Состояние чаще встречается при первой беременности, и считается, что это вызвано усиленной васкуляризацией долек и протоков с началом выработки молока. Если кровянистые выделения из сосков сохраняются более одной недели, врач может рассмотреть другие причины кровянистого молока и назначить обследование пациентки на предмет патологических выделений из сосков.

Лечение

Физиологические выделения из сосков

Физиологические выделения из сосков, или галакторея, часто вызваны гиперпролактинемией, которая может быть вторичной по отношению к лекарственным препаратам, опухолями гипофиза, эндокринными нарушениям или другим заболеваниям.

Если пациентка принимает лекарство, вызывающее галакторею (например, метоклопрамид, фенотиазины, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), а в остальном оценка состояния молочных желез дает отрицательный результат, пациентку информируют о побочном эффекте принимаемого лекарства. Если симптом продолжающихся выделений из сосков беспокоит пациентку, дозу лекарства уменьшают или изменяют по согласованию с лечащим врачом. В других случаях может быть рекомендовано продолжение приема лекарств (например, нейролептиков).

У женщин в пременопаузе может возникать транзиторная идиопатическая галакторея (с нормальным уровнем пролактина). Если результаты обследования в остальном отрицательные, у пациентки через два — три месяца проводится повторная диагностика.

Патологические выделения из сосков

Некормящим женщинам с патологическими выделениями из сосков после завершения полного обследования может быть рекомендовано хирургическое лечение. Объем операции будет зависеть от результатов визуализирующих исследований и биопсии.

Вы не можете отвечать в этой теме.
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы писать на форуме.
Top.Mail.Ru Яндекс.Метрика