Хроническая задержка мочи у женщин

Что такое хроническая задержка мочи

#1 11 июня 2023 в 22:35

Хроническая задержка мочи – это постоянное присутствие остаточного объема мочи в мочевом пузыре. В качестве причинных факторов рассматриваются нарушение функции мышц мочевого пузыря и обструкции.

Что такое хроническая задержка мочи

Клинически значимая хроническая задержка мочи — это накопление мочевых выделений в мочевом пузыре, приводящее к неблагоприятному клиническому исходу при отсутствии врачебного вмешательства. Задержка мочи определяется путем вычисления объемов остаточной мочи после мочевыделения.

Нормальное мочевыделение требует скоординированного расслабления мышц уретры и тазового дна. Кроме того, важна правильная сократительная функция мочевого пузыря (МП). При неправильном функционировании этих органов может возникнуть состояние, приводящее к задержке мочи. Рефлекс мочевыделения запускается в мостовом центре контроля мочевыделения и приводит к расслаблению наружного поперечно — полосатого сфинктера уретры (посредством симпатической иннервации подчревного нерва) и мышц тазового дна (посредством соматической иннервации полового нерва).

Результирующее падение уретрального давления обуславливает сокращение мышцы детрузора, опосредованного парасимпатической иннервацией из тазового сплетения. Неполное опорожнение, в том числе, — результат аномальной функции в любом месте вышеописанного пути или при присутствии обструкций на уровне выходного отверстия.

Факторы риска

Факторы риска снижения или отсутствия сокращения мочевого органа (т.е. гипоактивности детрузора и аконтрактильности детрузора) и возникающего в результате этого состояния включают нормальный процесс старения, нейрогенные заболевания, такие как болезнь Паркинсона, миогенные заболевания и ятрогенные вмешательства, такие как хирургия органов малого таза или облучение. Факторы риска обструктивных причин хронической задержки мочи включают состояния, такие как образование в уретре, предшествующая оперативная процедура по поводу недержания мочи или пролапса.

Гипоактивность детрузора

Гипоактивность детрузора определяется как сокращение с пониженной силой или длительностью, приводящее к продолжительному опорожнению и неспособности достичь в полной мере опорожнения мочевого пузыря в течение нормального промежутка времени. Недостаточная активность детрузора — неспособность мочевого пузыря генерировать достаточную силу сокращения. Диагноз в первую очередь ставится с помощью уродинамического тестирования.

Крайняя форма гипоативности детрузора, сократительный детрузор, представляет собой истинное отсутствие сокращения детрузора во время фазы мочеиспускания при уродинамической оценке. Гипоактивный мочевой пузырь считается симптоматическим проявлением гипоактивности детрузора. Однако клиническая картина вариабельна, а неинвазивные диагностические критерии отсутствуют.

На функции детрузора могут влиять многочисленные факторы, включая инфравезикальную обструкцию, местную невропатию (как сенсорной, так и моторной иннервации), расстройства центральной нервной системы, ишемические изменения и изменение мышц стенки МП. Таким образом, распространенные причины гипоактивности детрузора — старение, диабет, неврологические заболевания и прием лекарств.

Возрастной фактор

С возрастными изменениями связано значительное снижение силы сокращения детрузора, скорости потока мочевых выделений и чувствительности мочевого пузыря. Эти возрастные изменения увеличивают риск недостаточного мочевыделения и в конечном итоге нередко приводят к задержке мочи. Возможные механизмы возрастного ухудшения функций мочевого пузыря включают снижение соотношения гладкой мускулатуры и коллагена, снижающаяся чувствительность органа мочевого выделения и замедление реакции мозга на заполнение мочевого пузыря.

Сахарный диабет

Диабет связан с заболеваниями мочевыводящих путей, включая нарушения как мочеиспускания, так и накопления. Например, в исследовании 194 женщин с диабетом 2 типа по сравнению с 162 женщинами без диабета в контрольной группе у женщин с диабетом остаточный объем мочи был > 100 мл (14 процентов против 2 процентов).

Считается, что миогенные и нейрогенные изменения при диабете являются результатом длительной гипергликемии и продукции продуктов окислительного стресса. Окислительный стресс способствует развитию периферической невропатии и, нарушению деятельности мочевого пузыря. В приведенных выше исследованиях периферическая невропатия была связана с аконтрактильным детрузором и снижением опорожнения мочевого пузыря. Связь периферической невропатии и дисфункции мочевого пузыря особенно важна, поскольку распространенность невропатии оценивается примерно в 8% у впервые диагностированных пациенток с диабетом и более чем в 50% у пациенток с давним расстройством.

Неврологические заболевания

Нарушение функций затрагивающих нижние мочевыводящие пути и последующее лечение могут быть итогом широкого спектра неврологических расстройств. Нарушения в неврологической оси, например, при повреждениях спинного мозга, определяет целостную картину дисфункции нижних мочевыводящих путей, отражающаяся на симптоматических проявлениях пациента.

Прогрессирующие неврологические заболевания, такие как рассеянный склероз, связаны с гипоактивностью детрузора и возникающей в результате хронической задержке мочи.

В отличие от пациенток с прогрессирующим или постоянным неврологическим заболеванием, у лиц с обратимыми нарушениями позвоночника (например, грыжей межпозвоночного диска или компрессией) после коррекции поражения позвоночника функции мочевого органа могут улучшиться. Однако неизвестно, будут ли статистически значимые снижения остаточного объема мочи, о которых сообщалось после оперативного вмешательства на позвоночнике, клинически значимыми.

Лекарственные препараты

Прием лекарств — частая причина острой задержки мочи. Препараты, обычно связанные с этим состоянием, обладают антихолинергическими свойствами, которые потенциально могут влиять на сократительную способность детрузора, опосредованную парасимпатическими нервами. К таким лекарствам относятся антигистаминные средства, спазмолитики, нейролептики, лекарства для лечения головокружения, бронходилататоры и препараты для гиперактивного МП.

Лекарственные препараты также могут нарушать другие аспекты функции мочевыделения. С задержкой мочи связаны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина/норадреналина. Механизм, по-видимому, представляет собой повышенное сопротивление внешнего сфинктера, опосредованное активностью как местных, так и спинальных нейронов, хотя также могут быть задействованы центральные серотонинергические механизмы.

Обструкции

Обструкция выходного отверстия МП определяется как общий термин для обозначения обструкции во время мочевыделения. Хотя это состояние — одна из частых клинических жалоб у мужчин, обструкции выходного отверстия МП реже встречается у пациенток. Данные о распространенности этого состояния у женщин широко варьируются отчасти из-за того, что нарушения накопления и мочевыделения могут сосуществовать. Когда для оценки у пациенток с симптомами мочевыделения используется уродинамическое определение, отмечалось о распространенности обструкции выходного отверстия мочевого пузыря от 3 до 6 процентов, хотя в других исследованиях отмечалось о распространенности до 29 процентов. Важно отметить, что обструкция выходного отверстия мочевого пузыря — уродинамический диагноз и не всегда сопровождается снижением или повышением остаточного объема мочи.

Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря у женщин подразделяют по этиологии на анатомическую и функциональную подгруппы.

Анатомическая обструкция

Анатомическая обструкция выходного отверстия мочевого пузыря представляет собой повышенное давление или сопротивление в уретре, препятствующее прохождению мочи в результате искривления уретры, внешнего сдавливания уретры или внутренних повреждений уретры. Анатомические причины, как правило, более очевидны, чем функциональные причины, и их часто подозревают на основании анамнеза пациента, например, хирургического лечения недержания мочи в анамнезе.

Деформация уретры — пролапсы тазовых органов могут вызывать анатомические деформации нижних мочевыводящих путей, включая перегиб уретры, что затем приводит к нарушениям оттока мочи и повышению остаточного объема мочи.

Наружная компрессия уретры — любой процесс, приводящий к сдавливанию мочеиспускательного канала, ухудшает отток мочевых выделений и, как следствие, возникает обструкция выходного отверстия мочевого пузыря. К биологическим причинам относятся, например, лейомиомы и возникшее новообразование.

Миома может вызвать сдавление уретры, смещая шейку матки. Альтернативным механизмом может быть локальное давление на тазовое нервное сплетение, вызывающее радикулопатию в нервных корешках S1-S2. В ретроспективном обзоре из 284 пациенток, перенесших миомэктомию или удаление матки, у шести пациенток (2 процента) наблюдалась острая задержка мочевых выделений.

Внутренние поражения уретры

Поражения уретры — стриктура, дивертикул и карункулы, в некоторых случаях вызывают закупорку мочеиспускательного канала. Стриктуры уретры, как правило, вызваны предшествующей хирургической операцией на уретре или предшествующей дилатацией. Также могут возникать идиопатические стриктуры уретры, но они встречаются реже.

Дивертикулы уретры и железы Скина редко вызывают обструкцию выходного отверстия, что составляет от 1 до 3% случаев обструкции выходного отверстия в двух крупных обзорах. Рак уретры встречается редко и составляет 1 процент всех злокачественных новообразований, но он может проявляться обструктивными симптомами.

Функциональная обструкция

Функциональная обструкция вызвана аномальным сокращением периуретральной мышцы (дисфункциональное мочевыделения или диссинергия сфинктера детрузора), синдромом Фаулера, нарушениями при расслаблении мышц тазового дна или нарушением расслабления шейки МП. Функциональная обструкция требует уродинамической оценки для диагностики, часто с помощью видеоцистоуретрографии или электромиографии.

Дисфункциональное мочевыделение

Дисфункциональное мочеиспускание определяется как прерывистая и/или флуктуирующая скорость потока из-за непроизвольных прерывистых сокращений периуретральной поперечно — полосатой мышцы во время мочеиспускания у неврологически нормальных людей. В отличие от детрузорно — сфинктерной диссинергии, неврологических причин для таких результатов нет. Дисфункциональное мочеиспускание, по-видимому, является усвоенным поведением. При физиологическом мочеиспускании мышцы тазового дна и наружный поперечно — полосатый сфинктер должны расслабиться непосредственно перед сокращением детрузора.

Детрузорно-сфинктерная диссинергия

У женщин с неврологическим заболеванием, ведущим к нарушению связи между мостовым центром мочеиспускания головного мозга и каудальным отделом спинного мозга, может развиться детрузорно-сфинктерная диссинергия. Диссинергия сфинктера детрузора считается обструктивной причиной хронической задержки мочи, в отличие от этого состояния, вызванного гипоактивностью детрузора, наблюдающейся у пациенток с неврологическими состояниями.

При детрузорно-сфинктерной диссинергии сокращение детрузора происходит одновременно с неадекватным сокращением поперечно-полосатой мышцы уретры, периуретральной поперечно-полосатой мышцы или обеих. Конечным результатом может быть закупорка выходного отверстия мочевого пузыря.

Синдром Фаулера

Еще один тип аномалии уретры, иногда приводящей к функциональной обструкции выходного отверстия мочевого пузыря — синдром Фаулера. Заболевание, как правило, проявляется у молодых пациенток безболезненной задержкой мочи (часто превышающей 1 л) без неврологической или анатомической этиологии. Диагноз ставится на основании характерной картины электромиографии, демонстрирующей недостаточность расслабления сфинктера уретры, снижение чувствительности мочевого пузыря и часто присутствующих сложных повторяющихся выделений.

Симптомы

Женщины с хронической задержкой мочи часто имеют жалобы на частичное или замедленное мочевыделение, или невозможность мочеиспускания. Дополнительные симптомы включают:

  • аномальная чувствительность: ощущается неполное опорожнение или снижение позыва к мочевыделению;
  • нарушение потока мочи: медленная или прерывистая потоковая струя;
  • нарушение мочевыделения: нерешительность в начале мочевыделения, натуживание при мочеиспускании;

Женщины с хронической задержкой мочи из-за минимальной или отсутствующей функции детрузора также могут иметь недержание мочи из-за переполнения. У пациенток отсутствует мочеиспускание, но они имеют постоянную утечку мочевых выделений при переполненном мочевом пузыре.

Потенциальные осложнения

Две проблемы, связанные с хронической задержкой мочи — это потенциальный риск инфекции и повышенное давление в мочевом пузыре, оба из которых могут привести к повреждению верхних мочевых путей и нарушению функции почек. Однако у женщин с хронической задержкой мочи фактический риск и клиническая значимость этого не полностью определены.

Считается, что у женщин с хронической задержкой мочи инфекция мочевыводящих путей (ИМП) вызывается задержкой и застоем мочи, что приводит к бактериурии и последующей инфекции.

Хроническая задержка мочи может вызвать повреждение почек, если оно сопровождается накоплением высокого давления, путем передачи повышенного давления в мочевом органе на верхние мочевые пути.

Диагностика

Хроническая задержка мочи подозревается у пациенток с симптомами обструкции нижних мочевыводящих путей, и диагноз ставится на основании подтверждения повышенного объема остаточной мочи. Поскольку это состояние может быть связано с целым рядом симптомов мочевыделения, остаточный объем мочи обычно измеряется с помощью сканирования мочевого пузыря.

Сканирование мочевого пузыря менее инвазивно, с меньшей вероятностью может вызвать дискомфорт и имеет приемлемую корреляцию с объемами катетеризированного остаточного объема мочи. Если результаты сканирования мочевого пузыря значительно повышены или если есть высокий индекс подозрения, несмотря на нормальные показатели остаточного объема мочи для подтверждения проводится катетеризированные измерения. Как только устанавливается повышенное значение будет проведено диагностическое обследование для определения причины хронической задержки мочи.

Остаточный объем мочи определяется как объем мочи, оставшийся в мочевом пузыре по завершении мочеиспускания. Существует консенсус в отношении того, что остаточный объем мочи от 50 мл до 100 мл считается нормальным, более 200 мл считается ненормальным, а от 100 мл до 200 мл требует клинической корреляции.

Оценка остаточного объема мочи может быть проведена с помощью катетеризации мочевого пузыря или ультразвукового исследования мочевого пузыря, обычно называемого сканированием мочевого пузыря. По сравнению с катетеризацией мочевого пузыря ультразвуковое исследование — неинвазивно, более простое в выполнении и предпочитаемо пациентами. Также может быть использовано стандартное ультразвуковое исследование; однако для точного расчета объема мочевого пузыря требуется несколько измерений.

Оценка основной этиологии

Диагностика женщин с хронической задержкой мочи начинается со сбора полного анамнеза, включая симптомы мочеиспускания, дефекации и пролапса. Хотя симптомы не считаются ни чувствительными, ни специфичными для этиологии заболевания, сбор анамнеза может быть полезен для выявления конкретных рисковых факторов. Например, ощущения неполного опорожнения у женщины, перенесшей в анамнезе вмешательство по поводу недержания мочи, связано с обструкцией мочеиспускательного канала.

После сбора анамнеза проводится физикальное обследование, включающее гинекологический осмотр, количественную оценку пролапса тазовых органов, если необходимо, и целенаправленное неврологическое обследование.

Ультразвуковое обследование мочевого пузыря или катетеризация используются для расчета остаточной мочи в течение 10 минут после мочеиспускания. Поскольку женщины с обструкцией часто имеют симптомы как раздражения, так и обструкции мочевыводящих путей, для выявления инфекции мочевыводящих путей выполняются анализ мочи и посев мочи.

Вышеупомянутое обследование может выявить потенциально обратимые причины хронической задержки мочи, такие как инфекция мочевыводящих путей, пролапс тазовых органов и лейомиома. После амбулаторного лечения любой предполагаемой причины хронической задержки мочи (например, лечение инфекций мочевыводящих путей) уродинамическая оценка может помочь определить, является ли причиной гипоактивность детрузора, обструкция выходного отверстия мочевого пузыря или их комбинация.

Кроме того, пациенткам обычно требуется дополнительное обследование, чтобы определить, какой характер носит обструкция, анатомический или функциональный, а также определить подтип функциональной обструкции, если она присутствует. Эти тесты могут включать цистоуретроскопию, видеоуродинамическую оценку и электромиографию.

Для диагностики анатомических причин обструкции цистоуретроскопия визуализирует область уретры и мочевого пузыря. Видеоуродинамическая оценка использует рентгеноскопию во время мочевыделения, сопоставляя давление, силу потока и анатомическую локализацию обструкции. Электромиография, проводимая во время мочевыделения, измеряет уровень активности сфинктера уретры и мышц тазового дна. Эти дополнительные тесты могут помочь различить подтипы функциональной обструкции, такие как дисфункция мочеиспускания, диссинергия сфинктера детрузора и первичная обструкция шейки мочевого пузыря.

Лечение

Лечение хронической задержки мочи проводит и назначает врач – уролог, по результатам проведенной диагностики. Первоначальное вмешательство направлено на устранение задержки мочи. Последующая терапия направлена на лечение основной этиологии хронической задержки мочи.

Пациентки, которые не могут опорожнить мочевой пузырь

У женщин с полной задержкой мочевых выделений не происходит мочеиспускания и они могут нуждаться в немедленном дренировании мочевого пузыря. Наиболее распространенный метод — постоянный катетер мочевого пузыря или введение надлобкового катетера.

Пациентки с неполным опорожнением

Большинство пациенток могут опорожнить некоторое количество мочи. Неполное опорожнение или частичное опорожнение приводит к накоплению мочи в мочевом органе и потенциальным последствиям, связанным с задержкой мочевых выделений.

Женщины с обструкцией

У женщин с анатомической обструкцией (т. е. пролапс, стриктура уретры, новообразование или опухоль, инородное тело) задержка мочевых выделений может пройти после коррекции обструкции. У пациенток с эрозией мочеиспускательного канала, возникшей в результате предшествующей процедуры по лечению недержания мочи, трансвагинальное удаление слинга и реконструкция уретры у большинства пациенток уменьшают задержку мочи. Расширение уретры не используется для лечения непроходимости, если только нет определенной анатомической причины, требующей этой процедуры, такой как стриктура уретры.

Функциональные варианты лечения функциональных причин обструкции выходного отверстия мочевого пузыря включают тренировку мышц тазового дна с биологической обратной связью или без нее, медикаментозное лечение, сакральную нейромодуляцию, инъекции ботулинического токсина в сфинктер и разрез шейки мочевого пузыря (у отдельных пациентов). Подход зависит от типа функциональной обструкции выходного отверстия мочевого пузыря.

Дисфункциональное мочеиспускание. Для пациенток с хронической задержкой мочи в результате дисфункционального мочеиспускания лечение обычно начинается с тренировки мышц тазового дна, так как это минимально инвазивно и имеет низкий риск. Цель тренировки мышц тазового дна и биологической обратной связи состоит в том, чтобы «отучиться от усвоенного поведения» неадекватного сокращения мышц уретры и тазового дна во время мочеиспускания.

Для женщин с дисфункциональным мочеиспусканием, у которых нет адекватного ответа на тренировку мышц тазового дна, проводится пробная терапия альфа-адреноблокаторами

Немедикаментозные варианты лечения для женщин с дисфункциональным мочеиспусканием, не реагирующих адекватно на тренировку мышц тазового дна, включают сакральную нейромодуляцию и инъекции ботулинического токсина.

Первичные обструкции шейки мочевого пузыря

Для подгруппы женщин с первичной обструкцией шейки МП как причиной функциональной обструкции начальная терапия состоит из чистой прерывистой катетеризации и терапии пероральными альфа — блокаторами.

Вы не можете отвечать в этой теме.
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы писать на форуме.
Top.Mail.Ru Яндекс.Метрика