Генитоуринарный менопаузальный синдром

Что такое генитоуринарный менопаузальный синдром

#1 11 июня 2023 в 22:47

Генитоуринарный менопаузальный синдром — это термин, используемый для определения совокупности признаков и симптомов, возникающих в результате снижения эстрогенной стимуляции вульвовагинальных и нижних мочевыводящих путей. Симптомы генитоуринарного менопаузального синдрома в постменопаузе наблюдаются среди 27-84% женщин, и они, несомненно, могут ухудшить здоровье, половую функцию и, следовательно, качество жизни женщин.

Менопауза – это состояние, характеризующееся снижением уровня эстрогенов и приводящее к многочисленным изменениям в женском организме. Атрофия вульвы и влагалища — одно из наиболее частых и наиболее неприятных. Наиболее распространенные симптомы — сухость влагалища, которым страдают 60% женщин в постменопаузальном периоде. Как правило, эти симптомы приводят к сексуальной дисфункции и, как следствие, к снижению качества жизни.

Что такое генитоуринарный менопаузальный синдром

Генитоуринарный менопаузальный синдром относится к совокупности симптомов, возникающих у женщин в результате ослабления гормональной (в первую очередь эстрогенной) стимуляции вульвовагинальных или нижних отделов мочевыводящих путей. Несмотря на то, что заболевание ассоциируется с менопаузой, до 15% женщин могут ощущать симптомы во время пременопаузы.

У женщин в пременопаузе это состояние обычно возникает из-за временного гипоэстрогенного состояния. К ним относятся пациенты с гипоталамической аменореей, гиперпролактинемией или те, кто принимает препараты, блокирующие эстроген, такие как агонисты ГнРГ или ингибиторы ароматазы.

Менопауза считается основной причиной низкого уровня эстрогена и ведущим фактором риска вагинальной атрофии. Другие причины низкого уровня эстрогенов включают двустороннюю овариэктомию, преждевременную недостаточность яичников, прием антиэстрогенных препаратов и гипоэстрогению, вызванную послеродовым периодом или лактацией. Курение сигарет — еще один фактор риска, поскольку оно вызывает относительный дефицит эстрогена и ухудшает перфузию тканей. Регулярная половая активность может улучшить симптомы атрофии, поскольку она способствует перфузии и эластичности тканей. Даже если уровень эстрогена остается стабильным со временем симптомы обычно ухудшаются.

Причины заболевания

В основе причин генитоуринарного менопаузального синдрома лежит состояние относительного дефицита эстрогенов. Низкий уровень циркулирующих эстрогенов влияет на эмбриологически связанные нижние мочевыводящие пути, влагалище и преддверие, сначала из-за снижения активации рецепторов эстрогена, а затем, со временем, из-за уменьшения количества рецепторов эстрогена в целом.

Когда эстроген присутствует в достаточном количестве, он поддерживает здоровье мочеполовой системы с помощью как сосудистых, клеточных, так и структурных механизмов. Являясь вазоактивным гормоном, эстроген увеличивает местный кровоток, обеспечивая повышенную транссудативную смазку через кровеносные сосуды, бартолиновые и эндоцервикальные железы.

Гистологически влагалище, подверженное воздействию эстрогена, выстлано трехслойным многослойным плоским эпителием; поверхностный слой, богатый гликогеном, с промежуточным и парабазальным слоями ниже. Парабазальные клетки содержат мало гликогена и, как следствие, содержат повышенное соотношение ядер к цитоплазме. В присутствии эстрогена преобладают поверхностный и промежуточный слои, поставляющие гликоген, который действует как субстрат для лактобацилл с результирующим кислотным рН от 2,8 до 4,0, за счет образования органических кислот, в первую очередь лактата, но также и перекиси водорода. Эта кислотность защищает влагалище от изменений патогенного микробиома и повышенного риска вульвовагинальной инфекции.

Структурно эстроген поддерживает содержание коллагена во влагалище, а также выработку мукополисахаридов и гиалуроновой кислоты. Эти эффекты в совокупности поддерживают толщину стенок влагалища, эластичность, влажность, вагинальные выделения и смазку.

В дополнение к воздействию эстрогена на ткани вульвы и влагалища, эти преимущества эстрогена также проявляются в мочевом пузыре, мочеиспускательном канале, мускулатуре тазового дна и тазовой фасции, где рецепторы эстрогена обнаружены по всему эпителию, соединительной ткани и гладкой мускулатуре. Относительный вклад старения в сравнении с дефицитом эстрогена в этих областях изучен менее хорошо, но рецепторы эстрогена обнаружены повсюду, и после заместительной терапии эстрогенами наблюдалось улучшение давления закрытия уретры, кровотока и увеличение присутствия антимикробных пептидов с повышенной устойчивостью к патологическим бактериям в мочевом пузыре.

Потеря эстрогена приводит к реверсированию сосудистой, клеточной и структурной поддержки урогенитальных тканей, что отмечается у хорошо эстрогенизированных женщин в пременопаузе. При низком уровне эстрогена в сыворотке, наблюдаемом в менопаузе, коллаген и жировая ткань уменьшаются, что приводит к уменьшению эластичности и истончению слизистой оболочки влагалища, что подтверждается во время гинекологического осмотра исчезновением складок, заметной бледностью и рыхлостью при взятии мазка или введении зеркала.

Сосудистый кровоток уменьшается с последующим уменьшением смазки, что функционально усугубляется ослаблением апокриновых и эндокринных желез. Эпителий становится преимущественно состоящим из парабазальных клеток по мере потери гликогена, что приводит к повышению уровня рН, потере лактобацилл и повышенной восприимчивости к патогенным бактериям, в том числе к тем, которые обнаруживаются в кишечнике и прямой кишке, а также на коже. Кроме того, уменьшение секреции влагалища может привести к отсутствию или уменьшению смазки при половой активности, рыхлости влагалища с потенциальным посткоитальным кровотечением или вторичной потере влечения.

Дефицит гонадного гормона, помимо его влияния на влагалище, может отрицательно влиять на эпителий, соединительную ткань и гладкую мускулатуру вульвы, влагалища, уретры и треугольника мочевого пузыря. Волосы на лобке редуцируются, жировые подушечки больших половых губ резорбируются, а малые половые губы могут истончаться и регрессировать. Вход во влагалище может втягиваться и терять эластичность, а с течением времени у половонеактивной женщины могут возникать сужение и стриктура вагинального канала. Также может иметь место выпячивание уретры с результирующей уязвимостью к физическому раздражению, травмам и инфекциям. Эти изменения клинически ответственны за симптомы генитоуринарного менопаузального синдрома в вульвовагинальной области, такие как сухость влагалища, жжение, раздражение или зуд, а также поверхностная или глубокая диспареуния. В мочеполовых путях могут развиться частые позывы к мочеиспусканию, императивные позывы, недержание мочи или рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.

Симптомы генитоуринарного менопаузального синдрома

Генитоуринарный менопаузальный синдром может включать один или любую комбинацию генитальных симптомов, таких как сухость вульвовагинальной области, жжение или раздражение, диспареуния или симптомы ургентности при мочеиспускании, дизурия или рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей. Эти симптомы, как правило, прогрессируют и требуют серьезного лечения.

Генитальные симптомы

Вагинальная стенка представлена большим количеством рецепторов эстрогена, особенно в эпителии слизистой оболочки и в меньшей степени в фибробластах и гладкой мускулатуре стромы. Во влагалище присутствуют два типа рецепторов эстрогена (α и β). Рецепторы α присутствуют главным образом в эпителии, строме и мышечных волокнах, тогда как рецепторы β преобладают в эндотелии кровеносных сосудов. Кроме того, рецепторы андрогенов также присутствуют в эпителии и строме влагалища.

В этих условиях эпителий влагалища истончается, воспаляется, часто с эрозиями и кровотечениями. Клинические признаки, связанные с гистологическими изменениями во влагалище, включают жжение, сухость, потерю эластичности, петехии, изъязвление, воспаление, выделения, фиброз и облитерацию влагалища. Наиболее распространенные признаки вульвы включают уменьшение толщины ткани (потеря жира), склеивание половых губ и выпадение лобковых волос.

Симптомы половой активности

В период постменопаузы из-за недостаточности смазывания половая активность может быть неудобной. Кроме того, наблюдается потеря складок, иногда стеноз и атрофия крайней плоти клитора.

Наиболее распространенные симптомы включают сухость влагалища и поверхностную диспареунию. Другие симптомы включают жжение, боль, повышенную восприимчивость к физическому и химическому раздражению. Все эти симптомы влияют на половые отношения женщин в постменопаузе.

Урогенитальные симптомы

Урогенитальные симптомы включают учащенное мочеиспускание, никтурию, императивные позывы и недержание мочи. Цистит, связанный с дефицитом эстрогенов, не всегда можно распознать. Влияние гипоэстрогении особенно заметно на уретральный эпителий, что приводит к снижению чувствительности гладкой мускулатуры уретры, уменьшению коллагена и исчезновению уретральных морщин. Совокупность всех этих изменений обычно называется уретральным синдромом.

Большинство женщин связывают начало недержания мочи с последней менструацией. Двадцать процентов ссылаются на серьезные императивные позывы, и примерно 50% жалуются на недержание мочи при напряжении. Ургентное недержание мочи встречается чаще и увеличивается с годами дефицита эстрогенов. Силы сдвига, ограниченная подвижность, атрофия тканей, замедление диссипации, избыточная гидратация кожи, более низкая способность к регенерации тканей считаются факторами, повышающими вероятность развития дерматита, вызванного недержанием, у женщин в постменопаузе.

Диагностика

Генитоуринарный менопаузальный синдром — это клинический диагноз, основанный на истории болезни и физическом осмотре. Во время сбора анамнеза врач — гинеколог спрашивает пациентку в пери- и постменопаузе о имеющихся симптомах, а также о половой активности.

Результаты физикального обследования не всегда коррелируют с наличием или тяжестью симптомов. Внешние половые признаки могут включать тонкую и бледную кожу вульвы. Могут присутствовать редкие волосы на лобке и незначительные (из-за потери жировой ткани) или сросшиеся половые губы. Капюшон клитора может втянуться, обнажая головку (что может привести к усилению боли при сексуальной стимуляции), или может произойти слияние капюшона клитора. Может присутствовать карункул уретры, который выглядит как пролиферирующая мясистая красная ткань у входа в мочеиспускательный канал.

Задняя трещина на входе может присутствовать или возникать в результате осмотра. Длительная атрофия может привести к сужению и рыхлости входа во влагалище, что может вызвать боль при половой активности или введении зеркала во время гинекологического осмотра.

Может наблюдаться укорочение свода влагалища. Влагалище будет иметь уменьшенные или отсутствующие складки, минимальные выделения или, возможно, желтые, липкие, иногда зловонные выделения. Могут присутствовать воспаление и петехии, наблюдаемые в виде точечных, не возвышающихся, круглых пурпурно-красных пятен. Шейка матки может быть сращена с влагалищными отверстиями.

Одновременно могут возникать системные патологии, отражающиеся в таких жалобах, как боль в суставах или мышцах, постепенное увеличение массы тела, депрессия или даже симптомы недиагностированного гипотиреоза.

Диагностические инструменты и лабораторные оценки

Тест на рН влагалища

В фертильный период женщин pH считается нормальным между значениями 4,0 и 4,7. Последнее происходит из-за наличия молочной кислоты, провоцирующей закисление среды. В большинстве исследований рН измеряют с помощью индикаторной полоски рН на боковой стенке влагалища. По этой причине данное тестирование считается полезным и эффективным. Однако тест считается неспецифическим, поскольку другие факторы, такие как инфекции или недавний половой акт, могут влиять на рН влагалища.

Индекс созревания влагалища

Индекс созревания влагалища используется для определения степени созревания ткани. Это измерение осуществляется для подсчета процента поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток. Вагинальная цитология позволяет получить средний индекс этих трех типов клеток, рассчитанный по меньшей мере из 100 клеток мазка. Потому что атрофированная ткань влагалища не может осуществить процесс созревания из парабазальных и промежуточных клеток в поверхностные клетки. Процент поверхностных клеток соответствует <5%, что свидетельствует об атрофическом мазке.

Индекс вагинального здоровья

Один из наиболее распространенных клинических инструментов, используемых для оценки симптомов вульвовагинальной атрофии — индекс вагинального здоровья. Этот инструмент оценивает пять параметров (эластичность влагалища, вагинальные выделения, рН, эпителиальную слизистую оболочку, увлажнение влагалища). Степень атрофии влагалища определяют по итоговому баллу, полученному после оценки каждого параметра. Окончательная оценка может варьироваться от 5 до 25, при этом пороговое значение <15 означает наличие атрофии вульвы и влагалища.

Лечение генитоуринарного менопаузального синдрома

Лечение генитоуринарного менопаузального синдрома проводит и назначает врач – гинеколог. Начало лечения основывается на результатах медицинского осмотра и влиянии симптомов на личные и половые потребности пациентки.

Варианты лечения генитоуринарного менопаузального синдрома включают безрецептурные лубриканты и увлажняющие средства, местно применяемую гормональную терапию, включая эстрогены или дегидроэпиандростерон. Некоторым женщинам могут помочь адъювантные изменения образа жизни, использование вагинальных расширителей или тренировки мышц тазового дна.

Смазки и увлажнители

Вагинальные лубриканты и увлажняющие средства могут быть предложены в качестве терапии первой линии, особенно женщинам с легкими симптомами сухости влагалища или диспареунии. Увлажняющие средства используются регулярно, в то время как лубриканты предназначены для использования во время половой активности.

Увлажняющие средства действуют путем регидратации слизистой оболочки влагалища. Их биоадгезивная природа приводит к покрытию слизистой оболочки влагалища, направленному на воссоздание вагинальных выделений и снижение pH влагалища. Врач может рекомендовать использование увлажняющих средств в течение длительного времени. Однако, заболевание может прогрессировать, несмотря на использование этих средств, поэтому требуется регулярная переоценка их эффективности.

Лубриканты, выпускающиеся в формах на водной, минеральной, силиконовой или растительной масляной основе, обеспечивают кратковременное облегчение симптомов и используются перед половым актом или проникновением во влагалище. Смазочные материалы действуют, уменьшая трение. Масла или средства на основе силикона могут вызвать появление пятен. Для тех пациенток, у которых все еще имеется менструация, консультации включают воздействие различных смазочных материалов на целостность презерватива и спермицидов. Ароматизированные, согревающие или стимулирующие средства могут вызывать раздражение, и пациенткам следует сначала использовать их в небольшом количестве.

Гормональная терапия

Эстроген считается наиболее эффективным средством для лечения генитоуринарного менопаузального синдрома. Он восстанавливает кислый рН влагалища, улучшает микрофлору за счет увеличения количества лактобацилл и снижения бактериального разнообразия. Кроме того, он способствует утолщению эпителия с улучшением индекса созревания и увеличением вагинальных выделений. Местный эстроген также снижает частоту рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей.

Врач может назначить эстрогены для местного применения, доступны в виде кремов с эстрадиолом или конъюгированных эстрогенов.

Вагинальный эстроген может назначаться врачом и быть эффективным у некоторых женщин для облегчения недержания мочи, симптомов гиперактивного мочевого пузыря и может быть полезен для предотвращения рецидивов инфекций мочевыводящих путей.

Местно применяемые эстрогены в рекомендуемых дозах имеют меньше побочных эффектов, нежелательных проявлений и рисков, чем системные эстрогены. Маркировка на упаковке продуктов с эстрогеном для местного применения содержит те же противопоказания и риски, что и системные эстрогены, включая повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, рака груди и эндометрия и деменции.

Уровни эстрадиола, как правило, не превышают уровни, обнаруживающиеся у нелеченных пациенток в период менопаузы, хотя возможно повышение в диапазоне постменопаузальных уровней, особенно в первый месяц применения, когда эпителий наиболее атрофичен. Вагинальные кремы могут легче всасываться, их дозировка зависит от индивидуальных особенностей, и они могут повышать уровень эстрадиола в сыворотке, если пациентка вводит количество, превышающее рекомендуемую дозировку. Для вагинальных кремов дозировка со временем может быть снижена до самой низкой наиболее эффективной дозы для облегчения симптомов.

Женщинам с раком молочной железы в анамнезе врач, в качестве первой линии лечения генитоуринарного менопаузального синдрома, как правило, рекомендует негормональные методы. Женщинам с тяжелыми или рефрактерными случаями может быть предложено местное лечение эстрогенами после информированного обсуждения рисков и преимуществ, в идеале после консультации с онкологом пациентки.

Половая активность и физиотерапия тазового дна

Половая активность помогает поддерживать здоровье влагалища, способствуя как повышению сосудистости, так и эластичности тканей. Женщинам, возобновляющим половую активность после периода бездействия, а также пациенткам с длительно сохраняющейся диспареунией и вторичным вагинизмом, может быть предложено использование вагинальных расширителей, способствующих механическому растяжению и постепенному расслаблению мускулатуры влагалища.

Врачом может быть рекомендована физиотерапия тазового дна, с использованием биологической обратной связи. Физиотерапия тазового дна хорошо зарекомендовала себя при лечении недержания мочи и может быть использована в качестве вспомогательного средства при симптомах менопаузы, связанных с мочеиспусканием.

Женщины с тяжелыми стриктурами или укорочением влагалища, сращением половых губ, послеоперационными или лучевыми изменениями, не поддающиеся консервативным мерам (включая местную гормональную терапию), могут быть направлены к специалистам для дальнейшего лечения, включая хирургическую терапию.

Вы не можете отвечать в этой теме.
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы писать на форуме.
Top.Mail.Ru Яндекс.Метрика