Десквамативный воспалительный вагинит

Что такое десквамативный воспалительный вагинит

#1 11 июня 2023 в 22:40

Десквамативный воспалительный вагинит — редкая неинфекционная причина воспалительного вагинита. У пациенток наблюдаются обильные гнойные выделения из влагалища, сопровождающиеся диспареунией, зудом, жжением или вестибуловагинальным раздражением. Это состояние в основном наблюдается у пациенток перименопаузального возраста, но его можно наблюдать у любой женщины в пре — или постменопаузе.

Десквамативный воспалительный вагинит представляет собой хронический клинический синдром, обычно вызывающий обильные выделения из влагалища и болевые проявления.

Наиболее распространенными причинами патологических выделений из влагалища у взрослых женщин в пре- и постменопаузе считаются бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит и трихомонадный вагинит. Когда эти состояния исключены, рассматриваются другие, менее частые причины выделений из влагалища, включая десквамативный воспалительный вагинит.

Причины десквамативного воспалительного вагинита

Точные причины десквамативного воспалительного вагинита до конца не определены; однако имеется измененный вагинальный микробиом (потеря лактобацилл и присутствие факультативных бактерий, таких как кишечная палочка и золотистый стафилококк) и связанное с ним воспаление. Обсуждается вопрос о том, предшествует ли дисбиоз воспалению или возникает позже.

Возможные механизмы развития десквамативного воспалительного вагинита:

Предполагаемые основные сопутствующие механизмы включают дефицит эстрогена, токсическую реакцию на золотистый стафилококк, иммунологическую аномалию или их комбинацию. Отмечалось о случаях десквамативного воспалительного вагинита, которые, по-видимому, были вызваны штаммами Staphylococcus aureus, продуцирующими токсин синдрома токсического шока-1 (TSST-1);

Воспаление против инфекции. Результаты исследований дают основание полагать, что десквамативный воспалительный вагинит представляет собой воспалительный вагинит неинфекционной этиологии с вторичным нарушением бактериальной микробиоты. С этой точки зрения, это заболевание считается относительно неспецифической формой иммуновоспалительного или реактивного вагинита, имеющего многофакторную этиологию.

С другой точки зрения отмечалось, что заболевание связано с измененной вагинальной флорой (например, кишечной палочкой), со спектром симптомов «аэробным вагинитом». Однако, устойчивый микробиологический патоген не был идентифицирован, за исключением почти полного отсутствия лактобацилл у всех больных.

Роль дисбактериоза. Глубокие нарушения микробиоты влагалища одинаково обнаруживаются при десквамативном воспалительном вагините и других формах воспалительного вагинита. Однако, на сегодняшний день, у пациенток с этим заболеванием, исследования вагинального микробиома не выявили стойких микробных изменений или новых микробных патогенов. Таким образом, предполагается, что характерный дисбиоз — следствие, а не причина десквамативного воспалительного вагинита.

Первичный и вторичный десквамативный воспалительный вагинит

Первичный десквамативный воспалительный вагинит считается идиопатическим. Повышение осведомленности о заболевании выявило вторичную, неидиопатическую форму воспалительного вагинита, сходную с первичным десквамативным воспалительным вагинитом, но вызванную лекарственными препаратами (отмечалось о ритуксимабе) или связанную с другими иммуноопосредованными расстройствами (например, болезнь Крона). В то время как клиническая картина у обоих одинакова, вторичная форма проявляется у различных групп пациентов и имеет разные прогнозы и реакцию на терапию.

Признание существования десквамативного воспалительного вагинита подчеркивало, что не все вагиниты вызваны традиционными, более частыми причинами выделений из влагалища (вульвовагинальный кандидоз, бактериальный вагиноз и трихомониаз [только 70 процентов]), и, несомненно, существует множество дополнительных причин воспалительного вагинита.

Симптомы десквамативного воспалительного вагинита

Пациенты с первичным или вторичным десквамативным воспалительным вагинитом обращаются к врачу с обильными выделениями из влагалища и болью.

Выделения из влагалища и боль. Болевые ощущения и обильные выделения из влагалища могут сопровождаться вестибулярными и вульварными воспалительными симптомами и признаками. Боль может быть описана как диспареуния, вагинальная/интроитальная боль, жжение или их комбинация. Диффузный экссудативный вагинит и отслоение эпителиальных клеток приводят к обильным выделениям из влагалища (обычно желтого цвета, но иногда серого или зеленого).

Возникновение и продолжительность симптомов. Заболевание возникает у пациенток в пременопаузе и в постменопаузе, однако нередко встречается и у женщин в перименопаузе. Вторичный десквамативный воспалительный вагинит может возникнуть у пациентов любого возраста. Кроме того, пациентки нередко отмечают симптомы в течение более одного года, при этом проходя безрезультатное лечение от множества других причин вагинита.

Диагностика

Женщины с жалобами на аномальные выделения из влагалища (по количеству или качеству) оцениваются с помощью сбора анамнеза и физического осмотра, а также соответствующих лабораторных тестов, таких как рН и микроскопия. Пациенты, ведущие активную половую жизнь, обследуются на инфекции, передающиеся половым путем.

Анамнез

Врач – гинеколог собирает подробный анамнез симптомов и половой жизни. Дополнительные вопросы включают статус менопаузы, использование противозачаточных средств, использование местной вульвовагинальной терапии и недавнее лечение (местное или системное). Анамнез необходим для исключения других причин выделений из влагалища и боли.

Физикальное обследование и выводы

Наружные половые органы – сохраняется нормальная вульвовагинальная архитектура. Часто поражается преддверие, и оно может быть истонченным, чувствительным, эритематозным или отечным. Эти проявления могут быть результатом раздражения от выделений или, что более вероятно, из-за воспаления преддверия или слизистой оболочки, подобного воспалению во влагалище.

Влагалище — при осмотре влагалища с помощью зеркала часто выявляют пятнистую экхимозную сыпь, диффузную или очаговую эритему, или линейные эрозии. Присутствуют обильные выделения из влагалища (обычно желтые, но могут быть серыми или зелеными).

Шейка матки – могут присутствовать подслизистые петехии и эрозивные поражения, подобные наблюдающимся при трихомониазной инфекции.

Другие системы – при обследовании экстрагенитальные признаки (например, поражения полости рта) отсутствуют. Вовлечение эпидермиса не происходит.

Лабораторная диагностика

Вагинальный pH – повышен (>4,5).

Микроскопия влажного препарата с физиологическим раствором — присутствует увеличение количества парабазальных и воспалительных клеток, а соотношение лейкоцитов и эпителиальных клеток превышает 1:1. Парабазальные клетки представляют собой незрелые клетки плоского эпителия округлой формы с большим соотношением ядра и цитоплазмы; напротив, зрелые клетки плоского эпителия крупнее, кубовидной формы, с меньшим соотношением ядра и цитоплазмы и иногда имеют складчатую форму.

Лабораторные исследования – всем пациенткам проводятся лабораторные исследования для исключения бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза. Женщины, ведущие активную половую жизнь, также проверяются на гонорею, хламидиоз и трихомониаз. Пациенткам с односторонними или везикулярными поражениями проводят обследование на вирус простого герпеса.

Диагноз

Диагноз десквамативного воспалительного вагинита требует наличия всех следующих критериев:

  • вагинальные симптомы (должен присутствовать хотя бы один) – влагалищные выделения, проявления диспареунии, зуда, жжения, раздражения;
  • воспаление влагалища (пятнистая экхимозная сыпь, эритема, очаговые или линейные эрозии);
  • вагинальный pH>4,5;
  • микроскопия – увеличение количества парабазальных и воспалительных клеток с соотношением лейкоцитов к эпителиальным клеткам более 1:1;

Дифференциальная диагностика

Десквамативный воспалительный вагинит считается диагнозом исключения. Поскольку нет подтверждающего теста на заболевание, а имеющиеся симптомы вагинальных выделений или боли общие с другими процессами, рассматриваются и исключаются дополнительные причины воспаления влагалища и повышенного рН, такие как атрофический вагинит, эрозивные заболевания или инфекции — бактериальный вагиноз или трихомониаз.

Дифференциальный диагноз зависит от симптомов и выявленных признаков заболевания:

Изолированные выделения из влагалища. Физиологические выделения из влагалища, также являющиеся диагнозом исключения, отличаются от десквамативного воспалительного вагинита по рН влагалища 4,5 или менее и при микроскопии с физиологическим раствором.

Атрофический вагинит. У пациентов с гипоэстрогенией тяжелый атрофический вагинит может имитировать десквамативный воспалительный вагинит, и результаты микроскопии одинаковы для обоих состояний. Улучшение симптомов при терапии эстрогенами помогает отличить атрофический вагинит от десквамативного воспалительного вагинита.

Эрозивные расстройства. Дифференциальный диагноз эрозивных поражений влагалища включает эрозивный красный плоский лишай, вульгарную пузырчатку и рубцовый пемфигоид. Десквамативный воспалительный вагинит обычно возникает у женщин в перименопаузе, в то время как эрозивный красный плоский лишай и рубцовый пемфигоид обычно возникают у женщин в менопаузе.

Эрозивный красный плоский лишай. При эрозивном красном плоском лишае эпителий влагалища рыхлый и легко кровоточит при введении зеркала или при половом акте. Могут присутствовать небольшие участки воспаления и повышенные выделения из влагалища, или влагалище может быть сильно воспалено и оголено с серозно-гнойным экссудатом, псевдомембранами или серозно-геморрагическими выделениями из влагалища. Эрозированные поверхности эпителия часто имеют глазурованно-красную поверхность. В тяжелых случаях могут развиваться спайки и синехии, что может привести к сужению или облитерации влагалища. Часто встречается экстрагенитальное поражение слизистых оболочек, особенно ротовой полости.Вульгарная пузырчатка и рубцовый пемфигоид. В отличие от десквамативного воспалительного вагинита и красного плоского лишая, как вульгарная пузырчатка, так и рубцовый пемфигоид начинаются в виде пузырей, вскоре дегенерирующих в неспецифические эрозии. Как и при красном плоском лишае, у женщин с вульгарной пузырчаткой и рубцовым пемфигоидом могут быть признаки экстрагенитального заболевания слизистых оболочек (особенно ротовой полости). Рубцовый пемфигоид, в отличие от вульгарной пузырчатки, приводит к рубцеванию.

Для подтверждения диагнозов необходима биопсия края эрозии или волдыря для гистопатологического и иммунофлюоресцентного исследования.

Диспареуния или боль при половом акте. Диспареуния может быть результатом атрофии, связанной с гипоэстрогенией или вагинизмом. При этом обильные выделения из влагалища обычно отсутствуют. Улучшение симптомов при таргетной терапии (местное применение эстрогенов, физиотерапия тазового дна) помогает отличить причины изолированной половой боли от десквамативного воспалительного вагинита.

Вагинальная боль. При отсутствии других признаков изолированная вагинальная боль может представлять собой централизованный болевой синдром, сходный с таковым при хронической тазовой боли.

Лечение

(в соответствии с протоколами США и стран Европы)

Лечение десквамативного воспалительного вагинита проводит и назначает врач – гинеколог, по результатам проведенной диагностики.

Наиболее распространенные методы лечения — интравагинальное введение клиндамицина или глюкокортикоидов. Варианты начальной терапии включают одно из следующего:

Лечение местными препаратами одинаково для пациенток с первичным или вторичным десквамативным воспалительным вагинитом. Выбор лечения основывается на показаниях и предшествующем ответе на терапию, для пациенток ранее проходивших лечение от этого заболевания.

Местный клиндамицин.

Врачом может быть назначен 2% крем клиндамицина для заполнения обычного аппликатора (приблизительно 5 граммов, содержащих приблизительно 100 мг клиндамицина) интравагинально на ночь в течение четырех — шести недель. Следующие шаги определяются реакцией на лечение после четырех — шести недель терапии;

или

Альтернативно врач может назначить использование 2% крема клиндамицина по 4–5 г (примерно один полный типичный аппликатор) интравагинально на ночь в течение одной – трех недель с последующей поддерживающей терапией один или два раза в неделю в течение двух – шести месяцев.

или

Также альтернативно врач может назначить применение местного гидрокортизона – 10-процентный крем гидрокортизона, от 3 до 5 грамм (дозируется с помощью обычного вагинального аппликатора) интравагинально на ночь в течение четырех — шести недель.

или

Гель клобетазола для местного применения – гель клобетазола 0,05%, 5 г, дозированный с помощью обычного аппликатора, наносится интравагинально на ночь в течение одной недели.

Лечение сопутствующих заболеваний

У пациентов с десквамативным воспалительным вагинитом часто выявляют дополнительные клинические диагнозы. Порядок и сроки лечения этих обычно ассоциированных процессов относительно сроков проведения основного лечения подбираются индивидуально в зависимости от жалоб и симптоматических проявлений пациента.

Вульвовагинальная атрофия

Вульвовагинальная атрофия, один из компонентов мочеполового синдрома при менопаузе, по показанию врача может лечиться низкими дозами местного эстрогена, или назначаются другие методы лечения.

Низкие дозы вагинального эстрогена – прием препаратов назначается, как правило, при втором или третьем клиническом визите. Обоснование выбора времени — сведение к минимуму количества процедур, проводимых пациентке за один визит. Кроме того, врач может назначить комбинированные препараты, в которых сочетаются эстроген и кортизон, чтобы упростить режим лечения. Также на ранних стадиях лечения может быть предусмотрен прием низких доз местного эстрогена.

Вульвовагинальный кандидоз – при этом сопутствующем заболевании врач может назначить пероральный прием флуконазола в дозе 150 мг однократно, чтобы свести к минимуму применение местных средств, усиливающих раздражение кожи. Кроме того, пациенткам с подтвержденным частым вульвовагинальным кандидозом в анамнезе, по показанию врача, может рассматриваться профилактика с помощью перорального приема флуконазола в дозе 150 мг один раз в неделю.

Устранение основной причины

Для пациенток со вторичным десквамативным воспалительным вагинитом все усилия направлены для лечения основной причины (например, лечения болезни Крона) или отмены ответственных препаратов. Для первичного и вторичного десквамативного воспалительного вагинита местная медикаментозная терапия одинакова.

Ответ на лечение и последующее наблюдение

У большинства пациенток ответ на лечение наблюдается через три недели после начала терапии

Последующее наблюдение – пациентки проходят повторную диагностику примерно через четыре недели после начала терапии. Женщинам может рекомендоваться прекратить использование вагинального поддерживающего препарата примерно за два-три дня до обследования.

Ремиссия – ремиссия определяется как полное разрешение микроскопических данных в дополнение к исчезновению клинических признаков и симптомов. Когда симптоматические проявления исчезают, результаты предыдущего физикального обследования разрешаются, а микроскопия не показывает увеличения лейкоцитов или парабазальных клеток, врач может отменить текущее лечение.

Как только будет достигнута ремиссия, у пациенток, использующих местные кортикостероиды, pH влагалища вернется к норме.

Для пациенток, использующих местный клиндамицин, препарат снижает колонизацию лактобациллами и, таким образом, лечение изменяет рН влагалища. Нормальный рН влагалища вернется примерно через одну — две недели после прекращения приема клиндамицина.

Пациенткам может рекомендоваться периодическое обследование в течение нескольких месяцев, чтобы отслеживать сохранение ремиссии. Женщины, у которых нет рецидива в течение нескольких месяцев, скорее всего, будут иметь высокую степень излечения, но возможны поздние рецидивы.

Улучшение, но не ремиссия. Если симптомы пациентки и/или результаты физикального обследования улучшились, но не полностью разрешились, лечение продолжают до достижения полной ремиссии. Полная ремиссия может занять еще две или более недель лечения. Пациентка повторно оценивается с интервалом от 6 до 12 недель. Последующее наблюдение, обычно, проводится у пациенток с более тяжелыми симптомами или результатами микроскопии.Ограниченное улучшение или его отсутствие. Если после первых четырех недель терапии улучшения не было или оно было минимальным, врач руководствуется дифференциальной диагностикой, для проведения дальнейшего обследования. Если альтернативные диагнозы исключены повторно, врач может назначить альтернативную терапию (например, с клиндамицина на гидрокортизон или наоборот) на курс от четырех до шести недель, а затем проводится повторная диагностика.

Рецидив заболевания

Рецидивирующее заболевание (симптоматичное или бессимптомное) может быть результатом рецидива исходного воспалительного процесса, повторного воздействия триггерных препаратов (например, вторичного десквамативного воспалительного вагинита), вновь приобретенной инфекции (например, бактериального вагиноза или трихомониаза) или прогрессирующей вагинальной атрофии.

Для пациентов с рецидивом симптомов, подтвержденных как десквамативный воспалительный вагинит, схемы медикаментозного лечения, поддерживающей терапии и постепенного снижения дозы подбираются индивидуально.

Повторное лечение – пациенты с рецидивом заболевания проходят повторный курс лечения:

Альтернативная терапия – пациентка, по назначению врача, может получить лечение тем препаратом, который не использовался для начальной терапии (клиндамицин вместо гидрокортизона или наоборот). Препарат применяют интравагинально каждый вечер и продолжают до достижения полной ремиссии. Ремиссия обычно требует от четырех до шести недель, но может потребоваться и более длительная продолжительность. После достижения ремиссии прием препарата на ночь продолжают еще в течение двух — трех месяцев. Как и при первичном лечении, ремиссия определяется как отсутствие симптомов, признаков и разрешение результатов микроскопии.

ИЛИ

Комбинированная терапия. Для пациентов с рефрактерным заболеванием или с множественными рецидивами в качестве варианта лечения врачом может рассматриваться использование одновременно гидрокортизона и клиндамицина.

Ремиссия с последующим снижением частоты приема препарата. Если ремиссия сохраняется в течение двух-трех месяцев при приеме препарата на ночь, возможно снижение частоты приема препарата до двух раз в сутки в течение шести — восьми недель с повторной последующей диагностикой.

Если ремиссия сохраняется, частота дозирования снижается до двух ночей в неделю в течение шести-восьми недель, и состояние пациентки снова оценивается.Если у пациентки нет симптомов и нет увеличения лейкоцитов и/или парабазальных клеток при микроскопии, врачом может рекомендоваться постепенное увеличение интервала дозирования.

Рецидив симптомов или микроскопические признаки заболевания. Если появляются симптомы или наблюдается увеличение лейкоцитов и парабазальных клеток (даже если у пациента нет симптомов), врачом рассматривается определение частоты дозирования до уровня, предшествующего самой последней ремиссии. Как только ремиссия снова достигнута, может рекомендоваться постепенное снижение дозы, с интервалами в шесть — восемь недель, до самой низкой дозы, при которой пациент остается в ремиссии.

Затем может быть предложено продолжение этой частоты дозирования и последующая диагностика. Необходимы дальнейшие консультации, как правило, с интервалом от 6 до 12 недель, а затем с увеличением интервалов визитов до трех — шести месяцев.

Отсутствие ответа на лечение – для пациенток, чьи симптомы или микроскопические данные не поддаются лечению ни клиндамицином, ни гидрокортизоном, врачом может быть назначено применение интравагинального такролимуса 0,03%, от 30 до 60 г, измеряемого с помощью аппликатора, применяемого два раза в день, или клобетазола 0,05%, применяемого два раза в день. Как только достигается клиническая ремиссия, пациентка проходит повторное обследование с интервалом в шесть — восемь недель, и частота приема препарата постепенно снижается.

Вы не можете отвечать в этой теме.
Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы писать на форуме.
Top.Mail.Ru Яндекс.Метрика